ケアプラン【文例】：訪問診療・病院受診

ケアプラン：訪問診療・病院受診についてのポイント
ケアプラン文例：訪問診療・病院受診

ケアプラン：訪問診療・病院受診についてのポイント

訪問診療や病院受診を適切に位置づけたケアプランは、利用者の健康維持と生活の質の向上に大きく影響します。これらのポイントを踏まえ、個々のニーズに合わせたプランを作成することが重要です。

1. 利用者の健康状態の把握

現状評価：利用者の現在の健康状態を正確に評価します。慢性的な疾患や急性の問題を理解し、どのような医療が必要かを明確にします。
予後予測：今後の病状の進行や変化を予測し、どのタイミングでどのような医療介入が必要になるかを計画します。

2. 医療と介護の連携

訪問診療の必要性：利用者が通院困難な場合、訪問診療を活用し、定期的な健康チェックや薬の管理を行います。
緊急時の対応：緊急時に対応できる体制を整え、どのような場合に病院受診が必要かを明確にします。訪問看護の連携も含め検討を行う。

3. 具体的なケアプランの作成

訪問診療のスケジュール：訪問診療の頻度や日時を具体的に決定し、定期的な診療を確保します。
病院受診の計画：定期的な検査や専門医の診察が必要な場合、そのスケジュールを組み込みます。

4. 家族や介護者とのコミュニケーション

説明と同意：家族や介護者にプランの内容を説明し、理解と同意を得ます。訪問診療や病院受診の重要性を伝え、協力を得ます。
フォローアップ：定期的に家族や介護者と連絡を取り、利用者の状態やプランの進行状況を共有します。
家族での協力：家族が病院などの付き添いや定期的なフォローができるかの確認が必要。家族のでの支援が難しい場合は自費サービスや訪問診療を検討していく。

5. 費用や保険の確認

費用負担の確認：訪問診療や病院受診にかかる費用を確認し、必要に応じて保険や公的支援制度を利用します。難病など特殊な疾患は公的な支援を受けることも可能。
経済的負担の軽減：可能な限り利用者や家族の経済的負担を軽減する方法を検討します。高額な外来受診や入院などがあれば「高額療養費制度の認定証」などを提示すれば、月ごとの上限額を超える分を窓口で支払う経済的な負担が軽減します。

6. 評価と見直し

定期的な評価：ケアプランが適切に機能しているか、定期的に評価し、必要に応じて見直します。
フィードバックの反映：利用者や家族からのフィードバックを反映し、プランの改善を図ります。

ケアプラン文例：訪問診療・病院受診

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
サービス付き高齢者向け住宅で安心して生活を送る事ができる。	定期的に体調をチェックしてもらいながら、安心して生活を送る事ができる。	訪問診療の導入により、医学的管理を受ける。	訪問診療を受ける。全身状態の管理を行う。・服薬管理や健康管理の指導・助言。・必要時の検査・体調不良時の相談
しっかり栄養をとって体調が安定することで入院などすることなく、自宅での生活を継続することができる	体重減少なく健康的に過ごすことができる。	食事と経腸栄養剤を摂取しバランスのよい食事を行う。	・定期的な外来診療・状態悪化時の入院加療・栄養面でのアセスメント
疾患名の治療・観察を継続し医療面での支援をお願いしたい。	定期受診・訪問診療を実施し病状管理を行い、安定した状態で過ごすことが出来る	病状の管理・異常の早期発見が出来る	訪問診療を定期的実施し、病状への指示・助言を行い在宅加療を支援していく。
リウマチによる痛みや身体機能の低下があり長距離の歩行が困難となっている。	必要な支援を受け安心して生活できる。	定期的に医学的管理を行なう。	・定期的な診療により病状の把握・必要な処方・検査を受け療養士の指導や助言を行ないます。（居宅療養管理指導）
圧迫骨折後自宅療養中。食事が摂れていない。体調管理ができ健康に過ごしたい。	好きな食べ物をおいしく食べることができ、体調を整えることができる	定期的な歯科診療による治療を受ける。入れ歯の作成を行う。	・歯科医師による診療・入れ歯作成・歯科衛生上による歯科衛生指導
医療面での治療・観察をお願いしたい。	安定した状態で生活を送れる。	主治医によるな医学的な管理を行う	定期的に訪問診療・受診を行い病状観察を行う。
外出中に転倒し大腿骨頚部骨折される。一人で通院したり外出する事は困難となる。医療的な管理をお願いしたい。	診察や処方を継続して受けられ変調時に相談を行なえる。	定期的に医学的管理が行なえる	・定期的な診療により病状の把握・必要な処方・検査を受け療養士の指導や助言を行ないます。（居宅療養管理指導）専門病院への通院援助
癌の医学的管理や内服治療が必要。	安心して在宅での療養生活を送ることが出来る。	医師へ相談を行い治療を受けれる。	訪問診療医師と疾患での相談を行い、本人の意向に合わせた治療を行う。必要時は城山病院へ受診を行う。
義歯が合わなかったり痛みが出た際、歯科の予約の調整や通院が一人では難しいので自宅での治療をお願いしたい。	必要な支援を受け不安なく安心して生活できる。	口腔内を清潔に保つ。	訪問歯科診療により必要な処置や囗腔衛生指導洗浄等をおこなう。居宅療養管理指導
健康的な生活を継続させたい。	健康状態が悪化せず安心した生活を継続できる。	健康状態を把握し適切な管理が受けれる。	①訪問看護による身体状況の把握。②緊急時の対応体制の確保。③定期的な訪問診療
抗がん剤治療を実施し病状を改善していきたい。	治療を行い、在宅生活を継続することができる。	在宅で、できるかぎりの治療を行い安心して暮らすことができる。	訪問診療を行い病状の観察・治療を行つていく。必要時は病院へ受診を行い治療を行う。
在宅生活が維持できるよに病状に関する観察指導を受け安心して生活を送りたい。	状態低下なく在宅生活を継続していくことができる。	自宅で生活できる体調を保持することができる。	訪問診療を行い病状観察・病状での指導・助言を継続していく。
歯が痛くて食事が思うように食べる事ができない。	しっかりと食事が摂れ、体調を維持する事ができる。	定期的な歯科診療による治療を受け、痛みが軽減する	・歯科医師による診療・歯科衛生上による歯科衛生指導
自宅では中々しっかり口腔内の洗浄もできないので定期的に訪問してほしい。	口腔内を清潔に保ちたい。	定期的に口腔洗浄をおこなう。	訪問歯科診療により口腔衛生指導洗浄必要な処置をおこなう
自宅で定期的な医学的管理を受け、健康的な生活を継続させたい。	健康的な心身の状況が継続できる。	心身の状態の変化を発見できて悪化を防止する。	①定期的な訪問診療による医学的管理及び生活の本人及び関係事業者への指導。②家族による服薬確認、声掛け。③家族不在時、服薬確認、声掛け
疾患により継続した医学的管理が必要である。認知症状もあり一人で通院する事はできない。	安心して施設での療養生活を送ることが出来る。	全身状態観察を行い体調管理ができる。	定期的な訪問診療により病状の把握と必要な処方・検査が受けられる。本人・家族へ療養上の指導・助言（居宅療養管理指導）専門医への通院付き添い（病院）
重度認知症で寝たきりの状態。健康状態を全体的に把握してもらう。	定期的に体調をチェックしてもらい、安心して療養生活を送る事ができる。	訪問診療の導入により、医学的な管理を行い異常の早期発見を行う。	訪問診療・服薬処方、他病院との連携、主治医意見書
心不全・貧血症状かおる為、状態を安定させサービス付き高齢住宅での生活を送りたい。	定期的な血液検査を実施し心不全が悪化しないように医師から助言を受ける。	定期的に訪問診療を受け、医師へ体調の変化を相談できる	継続的な訪問診療を行い、病状を考慮した生活上の指導と助言を行う。血液検査を行い状態観察を行う。
心不全等の病状観察をおこなっていきたい。	適正体重を目指して栄養バランスの良い適量の食事をとることができる。	医師と定期的に相談し、心不全が悪化しない様に健康的な生活の助言を受ける。	定期的に訪問診療・受診を行い病状観察を行う。一人では病院受診できない為、必要時は自費サービスを活用する。
身体的に定期的な医学的管理が必要。よって負担なく医学的管理・相談が行なえ安定した状態を保ちたい。	医学的管理が継続でき疾病の安定が図れる。	専門医への通院が続けられる。	・定期的な診療により病状の把握・必要な処方・検査を受け療養士の指導や助言を行う。（居宅療養管理指導）
専門職による医療面での観察・助言をお願いしたい。	病状安定した在宅生活を継続できる	定期的に病状観察が行える。	主治医の指示のもと病状観察や医師との連携を図り、療養上の支援、または必要な診療の補助、自立への援助を実施していく。
体調に気をつけて健康に過ごしたい	体調の管理ができ健康に過ごす事ができる。	定期的に訪問診療を受ける。服薬を忘れずに行う。	訪問診療、必要に応じて精密検査、服薬処方
体調変化に注意しながら自宅での生活を続けて行きたい。	健康な状態を保つ	定期的に医学的管理かおこなえる。	訪問歯科診療により必要な処置をおこなう
胆管癌の状態観察を継続して自宅で療養を行いたい	自宅療養を行い穏やかに生活することが出来る。	定期的に医療面での観察を行い安心して自宅療養を行う。	訪問診療・看護を利用し胆管癌の状態観察を行う。また、療養生活での指導・助言を行う
胃ろう管理してくれる施設で穏やかに過ごしていきたい。	定期的診察でPEG管理・肺炎等のリスクをチェックしていく。	看護師での胃瘻管理を行い栄養補給を実施していく。	・定期的な訪問診療・必要時の検査・服薬処方・体調のチェック・他病院との連携・各サービスに対する指示
定期的に医学的管理を受け、体調の管理を行う。	しっかり食事がとれ体調が維持できる。	定期的に訪問歯科診療を受ける事ができる。	・訪問歯科診療・歯科衛生上による指導
糖尿病・閉塞性肺疾患等の状態観察をお願いしたい。	既往疾患が悪化せず健康的な在宅生活を継続できる。	定期的な状態観察を受け病状安定が図れる。	①定期的な診療・投薬・介護保険サービスに対する助言・指示等を受ける。②看護師による状態観察を行い、療養上の相談や助言・状態に応じたケアを行う。③必要時は専門病院への受診を行う。
糖尿病が悪化せず、在宅生活が継続できる。	病気が安定し、安心してはサービス付き高齢者向け住宅の生活を送れる。	定期的に訪問診療を受け、血糖値に異常なく過ごすことができる。	継続的な訪問診療を行い、病状を考慮した生活上の指導と助言を行う
糖尿病の病状観察を行い安定して自宅で過ごしていきたい。	病状観察を行い安定して生活を送る	医師よる定期的な病状観察を行う。	病院ヘ通院し病状観察を行う。※糖尿病の状態が安定すれば、クリニックでの訪問診療へ移行していく予定。
脳梗塞の後遺症のため、生活全般において見守りが必要。ネクストライフに入所し、安心して生活を送りたい。	定期的に体調をチェックしてもらい、安心して生活を送る事ができる。	訪問診療の導入により医学的管理を引割元気に過ごす事ができる。	訪問診療医師を受ける。全身状態の管理を行う。・必要時の検査・服薬管理や健康管理の指導、助言・体調不良時の相談
脳梗塞後の医療面での健康管理を行い安定した生活を送りたい。	医師による医学的な観察を実施し、脳梗塞が再発せず過ごすことができる。	再発防止の為、生活習慣の改善や薬物療法を実施し安定した状態を維持する。	訪問診療にて定期的な医学的管理。療養上の指導を行う。
脳梗塞後遺症がある。体調の管理を行いながら自宅で過ごしたい。	しっかりと食事がとれ体調が維持できる。	定期的に訪問歯科診療を受け口腔内のケアできる。	・歯科医師による診療・歯科衛生士による歯科衛生指導
病院へ行くことができない為、訪問での医療面の支援をお願いしたい。	安定した状態で在宅生活を送れる。	病状の管理・異常の早期発見が出来る。病状での相談が行える。	訪問診療・訪問看護を利用し医学的な病状観察を行う。また、療養中の支持や助言を行い在宅生活を維持していく。（居宅療養管理）（緊急時対応加算）必要時は病院受診を行う。
病状が悪化しないように生活を送りたい。	病状が安定して安心して生活を送る事ができる	定期的に訪問診療を行い体調管理を行う。	クリニックでの訪問診療を実施し体調管理を行つていく。
病状観察をおこなっていきたい。	医療面での観察を行い病状を安定を図る。	定期的からの医師に相談を行い不安なく生活を送れる	定期的に訪問診療・受診を行い病状観察を行う。一人では病院受診できない為、自費サービスを活用する。
胃ろう・呼吸器の管理等の病状観察を行い安定して自宅で過ごしていきたい	胃ろう・呼吸器等状態を医師が把握し安定した在宅生活を送れる。	医師・看護師よる定期的な病状観察を行う。	①訪問診療と訪問看護による病状観察の実施。②24時間の医療相談や訪問に対応する