ケアマネージャーが喜ぶ！担当者会議で使える照会記録の書き方と例文

担当者会議は、ケアマネージャー（介護支援専門員）にとって、重要なコミュニケーションの場です。この会議では、サービスの提供者や関係者が集まり、利用者のケアプランを共有し、意見交換を行います。その際に提出する「照会記録」は、ケアの適切な進行や関係者間のスムーズな意思疎通をサポートするために欠かせません。この記事では、担当者会議で役立つ照会記録の書き方や例文、作成のポイントについて解説します。

照会記録とは？
照会記録作成のポイント
照会記録を活用して担当者会議を円滑に進める
ケアマネが喜ぶ照会記録【デイサービス編】
- デイサービスの照会記録例文ポイント
照会記録例文【デイサービス編】
【訪問介護：ヘルパー編】ケアマネが喜ぶ照会記録
- 訪問介護の照会記録例文ポイント
照会記録例文【訪問介護：ヘルパー編】
ケアマネが喜ぶ照会記録【訪問看護編】
- 訪問看護の照会記録例文
ケアマネが喜ぶ照会記録【訪問リハビリ・リハビリ編】
- 訪問リハビリの照会記録例文

照会記録とは？

照会記録とは、ケアマネージャーが担当者会議に向けて準備する、利用者の現状や今後のケア方針について記録した文書です。この記録は、サービス提供者や関係者に情報を提供し、利用者のケアをより効果的にするための重要なツールです。

照会記録には以下の情報が含まれることが一般的です：

利用者の基本情報（氏名、年齢、要介護度など）
利用者の現状（身体的・精神的状況、生活状況）
現在のサービスの状況と課題
今後のケアプランの方向性や要望
関係者への質問や依頼事項

照会記録作成のポイント

照会記録を作成する際のポイントを押さえておくと、担当者会議がスムーズに進行し、関係者との連携がより効果的に行えます。

明確で簡潔に

関係者が迅速に理解できるよう、内容は明確かつ簡潔に書きましょう。特に、重要なポイントは箇条書きにすることで視覚的に分かりやすくなります。

利用者のニーズに焦点を当てる

照会記録は、利用者のケアを最優先に考えて作成します。利用者のニーズや課題に焦点を当て、現在の状況や将来的なケアの必要性を明確に記述しましょう。

中立的な表現を使用する

照会記録は、関係者全員が共有する文書ですので、中立的な表現を心がけます。個人的な感想や主観的な意見を控え、事実に基づいた記録を心掛けましょう。

フィードバックを求める

照会記録において、他の関係者からの意見や助言を求める姿勢を示すことで、より効果的なケアプランの作成につながります。質問や疑問点は明確に記載し、他者のフィードバックを促す形にしましょう。

照会記録を活用して担当者会議を円滑に進める

照会記録は、単に利用者の情報を記録するだけでなく、ケアマネージャーとして関係者との連携を強化し、利用者に最適なケアを提供するためのツールです。効果的な照会記録を作成することで、担当者会議の質が向上し、利用者のケアの質も向上します。これらのポイントや例文を参考に、照会記録を作成して、担当者会議での議論をスムーズに進めましょう。事業所からの的確な照会記録があることで担当者会議も充実したものになります。その為にケアマネが喜ぶ照会記録の例文集を紹介させて頂きます。

ケアマネが喜ぶ照会記録【デイサービス編】

デイサービスの照会記録例文ポイント

①デイサービスでの様子

②食事量や様子（嚥下・咀嚼能力）

③体重の増減

④ADLの変化

⑤その他（認知能力や自宅での問題点）

①デイサービスでの様子②食事量や様子（嚥下・咀嚼能力）③体重の増減④ADLの変化⑤その他（認知能力や自宅での問題点）この５点を利用者に当てはめて照会記録を作成してみて下さい。

照会記録例文【デイサービス編】

照会記録例文：①デイサービスでの様子

下記の表はデイサービスでの利用者の様子を具体的に伝えるための照会記録例文となっております。

症状・状態	様子報告
軽度の認知症	過去数か月で、会話の際に混乱されることが増えましたが、スタッフのサポートにより思い出すことができる瞬間もありました。また、グループ活動に参加する意欲は高く、特に絵画活動を楽しむ様子が見られます。家族との面会も楽しみにされているようです。
足腰の筋力低下	数か月前からリハビリ体操を始められ、少しずつ足腰の筋力が改善されてきています。最近では、自分で歩行器を使って移動できる時間が増えており、スタッフとの会話にも積極的です。また、友人と一緒に過ごす時間を特に楽しみにされている様子です。
高血圧	定期的な血圧測定の結果、安定した数値を保たれています。数か月前から参加している趣味の時間では、友人とおしゃべりをしながら、楽しいひとときを過ごされています。イベントにも参加され、コミュニケーション能力が向上していることが見受けられます。
脳卒中後の片麻痺	数か月前からリハビリに取り組まれ、手の動きが少しずつ改善しています。スタッフのサポートを受けながら、日常生活に必要な動作の練習を積極的に行われています。グループでの活動にも参加し、他の利用者との交流を楽しむ姿勢が見られます。
認知症による記憶障害	数か月間、スタッフとの関わりを通じて、日々の活動に徐々に慣れてこられました。活動中に何度か思い出せない場面が見られますが、スタッフが優しくフォローすることで安心感を持たれています。特に音楽活動には興味を示され、思い出の曲を聴くと楽しそうに反応されます。
軽度のうつ状態	数か月前に比べ、気分が落ち込むことが少なくなり、スタッフとの会話や活動に参加する意欲が向上しています。特に、アートセラピーに参加することで表現力が豊かになり、楽しそうに活動されています。静かな時間も大切にされており、リラックスした様子が見受けられます。
生活習慣病	数か月にわたり、栄養に気を付けた食事を選ばれるようになり、体調の改善が見られています。食事の際には、スタッフとのコミュニケーションが増え、楽しく過ごされている様子です。趣味の時間では、他の利用者と積極的に交流し、楽しそうにおしゃべりされています。
脳梗塞後の後遺症	数か月のリハビリを経て、少しずつ言語能力の回復が見られます。最初はコミュニケーションに難しさがありましたが、スタッフが工夫を凝らした支援により、今ではアイコンタクトや簡単な言葉で意思を伝えられるようになりました。グループ活動にも参加され、他の利用者との交流を楽しむ姿勢が見られます。
進行性の筋ジストロフィー	数か月にわたり、体力が低下する中でも、好きな絵を描く活動には常に参加されています。描いた作品を展示するイベントにも積極的に参加し、他の利用者とその作品について話す時間を楽しんでおられます。周囲との交流が深まり、穏やかな笑顔が見られるようになっています。
軽い認知症とパーキンソン病	数か月前から運動プログラムに参加され、体の動きに少し硬さはあるものの、活動には積極的に参加されています。最近では、他の利用者との交流が増え、楽しそうにおしゃべりされる姿が見受けられます。スタッフとの関係も良好で、安心感を持って過ごされているようです。

照会記録例文：②食事量や様子（嚥下・咀嚼能力）

以下は、デイサービスでの食事の様子について、利用者ごとに異なる特徴や状況に合わせた照会記録の例文です。嚥下や咀嚼、食事量などを含めた内容となっております。

特徴・状況	食事の様子報告
軽度の認知症	本日の食事では、少し混乱される場面が見られましたが、スタッフが優しく促すことで、自分でスプーンを使い、ゆっくりと食べられました。食事量は普段通りで、全体を完食されました。
嚥下障害	本日は、嚥下の状態に配慮したとろみ付きの食事を提供しました。食事中は落ち着いて食べられており、嚥下も問題なく行われていました。残さずにしっかりと食べられました。
食欲不振	本日の食事では、食欲があまりない様子が見られましたが、スタッフが励ますと少しずつ食べ始めました。全体の半分ほどを残されましたが、デザートは喜んで召し上がっていました。
歯の不具合	本日は、柔らかい食材を中心にした食事を提供しました。咀嚼には少し時間がかかりましたが、自分のペースでゆっくりと食べられました。食事量は良好で、ほぼ全てを召し上がられました。
高齢による体力低下	本日の食事では、量を調整したメニューを提供しました。食事中は疲れを見せられましたが、最後までしっかりと食べられました。全体の食事量は通常より少なめでしたが、栄養は確保されていました。
糖尿病	本日は、糖質を控えたメニューを提供しました。食事中は自分のペースで噛みしめながら食べられ、食事量も適切でした。残さずきれいに召し上がられ、満足そうな表情をされていました。
パーキンソン病	本日の食事では、食材の形状を工夫し、食べやすいように切り分けて提供しました。手元が不安定な場面もありましたが、スタッフのサポートを受けながら、ほぼ全ての食事を完食されました。
健康維持のためのダイエット	本日は、低カロリーかつ栄養バランスの良いメニューを提供しました。食事中は、会話を楽しみながら、リズムよく食べられていました。全体量も適切で、残さず召し上がられました。
認知症による記憶障害	本日の食事では、食材の特徴を声かけしながら提供しました。少し食べるのに時間がかかりましたが、スタッフのサポートを受けて自分でフォークを使って食べられました。食事量は通常通りで、完食されました。
軽いうつ状態	本日の食事では、食欲があまりない様子でしたが、温かいスープを提供すると少しずつ口にされました。全体量は少なめでしたが、デザートを楽しそうに召し上がられていました。

照会記録例文：③体重の増減

以下は、デイサービスで行う体重測定の変動について、利用者ごとに異なる特徴や状況に合わせた照会記録の例文です。

特徴・状況	体重測定の様子報告
軽度の認知症	本日の体重測定では、前回より1kg減少していました。スタッフが体重を測定する際、少し混乱されましたが、穏やかに受け入れておられました。食事の摂取量は安定しており、今後の見守りが必要です。
足腰の筋力低下	本日は体重が前回より1.5kg増加していました。リハビリの効果が出ているかもしれません。活動量が増えてきており、運動後の食欲も良好です。今後もこの調子で続けられるようにサポートしていきます。
食欲不振	本日の体重測定では、前回より0.5kg減少していました。最近、食事量が少なくなっているため、食事の工夫が必要です。スタッフが気にかけて、食事の提供方法を見直していきます。
糖尿病	本日の体重は前回と変わらずでした。食事制限を守られており、血糖値も安定しています。体重維持ができており、引き続きこの調子で健康管理を続けていく必要があります。
高齢による体力低下	本日の体重測定では、前回より1kgの減少が見られました。最近、体調を崩すことが多かったため、体重の減少は心配です。スタッフが日々の食事量を確認し、サポートしていくことが重要です。
進行性の筋ジストロフィー	本日の体重は前回より0.8kg減少していました。体力の低下が影響している可能性があります。食事量は一定で、栄養補助食品の導入を検討する必要があります。
パーキンソン病	本日は体重が前回より0.3kg増加していました。運動量が増えたことが影響しているようです。食事の内容に関しても好調で、スタッフとのコミュニケーションも良好です。
健康維持のためのダイエット	本日の体重は前回より0.5kg減少していました。ダイエットの成果が見られ、本人も満足そうです。運動とバランスの取れた食事を続けることで、今後も体重管理を行っていく予定です。
認知症による記憶障害	本日の体重測定では、前回より1kgの減少が見られました。食事中に食べる量が減っている様子があり、スタッフがフォローを行っているものの、さらなる工夫が必要です。
軽いうつ状態	本日は体重が前回より0.2kg減少していました。食欲がないため、食事の摂取が減少しています。スタッフが励ましながら、食事を楽しむ工夫を行っていますが、引き続き注意が必要です。

照会記録例文：④ADLの変化(日常生活動作の変化)

以下は、デイサービスでの利用者の日常生活動作の変化についての照会記録の例文です。

特徴・状況	日常生活動作の変化報告
軽度の認知症	最近、身の回りの物を自分で整理できるようになりました。特に、自分の持ち物を見つける際には、以前よりスムーズに行動されています。また、スタッフが行動を促すと、自らトイレや着替えをする意欲も見られ、日常生活の自立が少しずつ進んでいます。
足腰の筋力低下	リハビリ体操の効果が現れ、歩行が少し安定してきました。最近では、杖を使いながらも自力で10メートルほどの移動ができるようになり、特に食堂への移動が自分のペースで行えるようになっています。スタッフのサポートが必要な場面もありますが、活動量が増えつつあります。
食欲不振	食事の際、自分から食べたいものを選ぶようになり、全体的に食事量が増えてきました。特に、デザートを楽しむ姿勢が見られ、食事が終わった後には「おいしかった」と笑顔を見せることが増えています。今後も、好みを反映したメニューの工夫が求められます。
高血圧	健康管理の意識が高まり、自分から体重を測ることを希望されるようになりました。体調管理に対する理解が進み、日々の血圧測定にも積極的に参加しています。食事の選択も気をつけるようになり、野菜中心のメニューを自らリクエストされる姿が見られます。
認知症による記憶障害	最近、日常のルーチンを覚えられるようになり、特に午前中の体操に自分から参加する意欲が見られます。スタッフとの会話も増えてきており、自ら質問をする姿勢が見られます。これにより、周囲とのコミュニケーションが活発になり、日々の生活がより充実している様子です。
糖尿病	食事の際、自分で糖質を選ぶようになりました。スタッフと相談しながら食事を決める姿勢が見られ、糖質制限に対する理解が深まっています。最近は、食事後に血糖値を測定することも自ら行い、健康管理に対する意識が高まっています。
パーキンソン病	自分の手で食事を取ることができるようになりましたが、時折、動作が遅くなることがあります。しかし、食事中は周囲の利用者との会話を楽しむ姿勢が見られ、スタッフのサポートを受けながらも、自分のペースで食べ続けられています。
脳卒中後の片麻痺	リハビリの成果で、麻痺側の手の動きが少しずつ改善しています。最近は、自力で持つことができる食器を使い、自分で食事を取ることができるようになりました。また、歩行訓練にも参加し、移動の自立が見られます。
進行性の筋ジストロフィー	身の回りの動作において、動作が少し遅くなっていますが、自分でできることを大切にし、日常生活を工夫して過ごされています。特に、着替えや入浴の際にはスタッフに支援を求めながらも、自分の力で取り組む姿勢が見られます。
健康維持のためのダイエット	ダイエットを続けており、自分からヘルシーな食材を選ぶようになりました。最近は、運動にも積極的に参加し、特に散歩や体操が好きになってきた様子です。スタッフと一緒に活動することで、楽しさを見いだされています。
軽度のうつ状態	最近、気分が安定してきたため、日常生活動作に積極的に取り組む姿勢が見られます。特に、グループ活動やレクリエーションに参加することが多くなり、他の利用者との交流が増えたことで、心の安定が図られています。
高齢による体力低下	日常生活動作の一部を自分で行うことができるようになりました。特に、トイレへの移動や着替えは、自立して行えることが増えています。スタッフの支援を受けながらも、自分のペースで行動される姿が見られ、安心感が広がっています。
外出が少ない生活	先月から外出する機会が増えたため、気分が明るくなり、日常生活の意欲が向上しています。特に、外出後は「楽しかった」と話されることが多く、スタッフとの会話も活発になっています。今後も外出の機会を増やすことが望まれます。
認知症による混乱	最近、日常生活動作において支援が必要な場面が減ってきました。特に、食事の準備や片付けを手伝う姿が見られ、周囲とのコミュニケーションが円滑になってきています。自分から会話を楽しむ姿勢が見られ、安心感が増しています。
血圧の変動	体調が安定してきたため、日常生活動作を自分で行う意欲が高まっています。最近は、朝の体操に自分から参加し、気持ちよく過ごされている様子です。また、体調についてスタッフに報告することも増えています。
社交的な性格	他の利用者とのコミュニケーションが増えており、グループ活動への参加意欲が高まっています。最近は、レクリエーション活動でも率先して話しかける姿が見られ、周囲の雰囲気を明るくしています。
軽度の記憶障害	日常生活動作において、スタッフのサポートを受けながらも自分でできることが増えてきました。特に、食事の準備や片付けに参加することで、日常生活への自信を取り戻している様子です。
身体的な障害	定期的なリハビリを受けることで、日常生活動作における自立度が向上しています。最近では、自分の意思で移動される姿が見られ、特に食事中には他の利用者と会話を楽しむ姿が印象的です。
アルツハイマー型認知症	日常生活動作において、スタッフからの支援を受けながらも、身の回りのことに関心を持つようになりました。最近は、趣味の時間を楽しむ姿が見られ、過去の出来事を話すことが増えています。
精神的な健康問題	日常生活動作への取り組みに対する意欲が向上してきました。特に、趣味の活動を通じて気分が良くなり、自分から参加する姿が見られます。また、他の利用者と交流することで、心の安定が図られているようです。

照会記録例文：⑤その他（認知能力や自宅での問題点）

以下に、デイサービス利用者に関する問題点についての照会記録の例文です。

特徴・状況	問題点報告
軽度の認知症	最近、物忘れが増えてきており、特に外出時に持ち物を置き忘れることが頻繁に見られます。これにより、帰宅後に必要なものが手元になく、気分が不安定になることがあります。スタッフが確認し、帰り際に持ち物のチェックを行う必要があります。
転倒歴がある	歩行時に不安定さが目立ち、特に段差や狭い通路でつまずくことが多くなっています。過去に数回転倒しそうになり、特に運動後に疲れが見えることがあります。リハビリテーションや運動プログラムの見直しを行い、転倒防止に努める必要があります。
食欲不振	最近、食事に対する関心が薄れ、全体の食事量が減少しています。特に朝食をほとんど摂らないことが多く、栄養状態の悪化が懸念されています。食事内容を工夫し、栄養価の高い食品を積極的に提供し、食事の時間を楽しめるような雰囲気作りが求められます。
自立度が低い	日常生活動作において、自力での着替えや入浴が難しく、スタッフの支援が常に必要です。特に、朝の支度に時間がかかり、他の利用者とのバランスが取れない場合があります。自立支援を促進するためのリハビリプログラムを検討する必要があります。
社交性の低下	最近、他の利用者とのコミュニケーションが減少し、孤立感を感じている様子が見られます。特に、グループ活動への参加が少なく、孤独を訴える場面が増えています。社会的なつながりを持つことが重要であり、個別に声かけを行い、積極的な参加を促す必要があります。
高血圧	健康管理の意識が薄れてきており、最近の体重測定で体重が増加傾向にあります。特に、塩分の摂取が多い食事を好む傾向が見られ、健康への影響が懸念されます。食事指導を強化し、運動を促す取り組みが必要です。
パーキンソン病	動作が遅くなり、特に食事中に食器を持つことが難しく、食事が長引く傾向があります。他の利用者とのバランスを考慮し、食事のサポートが必要です。また、動作をスムーズにするためのリハビリが求められます。
認知症による混乱	最近、日常生活のルーチンを忘れてしまうことが増え、特に薬の服用を忘れることが多くなっています。このため、服用時間を確認するスタッフのサポートが欠かせません。薬の服用管理を見直し、適切な声かけを行う必要があります。
脳卒中後の片麻痺	麻痺側の動作が不安定で、特に食事中に食器を持つことが難しく、サポートが必要です。今後のリハビリテーションプログラムを通じて、麻痺側の機能改善を目指す必要があります。
うつ状態	最近、活動への興味が薄れ、外出や体操への参加を避ける傾向があります。情緒が不安定で、イライラすることが多く、他の利用者との交流にも消極的です。このままでは心身の健康に影響を及ぼす可能性があるため、メンタルヘルスの支援が必要です。
複数の持病がある	健康管理への意識が薄れてきており、自己管理が不十分なため、最近の健康状態が不安定です。定期的な健康チェックを行い、医師との連携を強化する必要があります。
社交性が高いが行動が粗い	他の利用者とのコミュニケーションは活発ですが、時折、相手の気持ちを考慮せずに発言することがあります。このため、他の利用者とのトラブルが発生することもあります。周囲との調和を促すための支援が求められます。
生活習慣病を抱えている	食事内容や運動量に対する意識が薄れてきており、最近の健康診断で血糖値が上昇していることが判明しました。医師からの指導を受けて、生活習慣を見直す必要があります。
高齢による体力低下	最近、体力の低下が顕著で、日常生活動作が難しくなっています。特に、立ち上がる動作や歩行時に不安定さが見られます。自立を促すために、体力向上を目指すプログラムの導入が必要です。
不安障害	日常生活に対して不安を感じやすく、特に新しい活動への参加を躊躇することが増えています。このため、安心して参加できる環境を整え、少しずつ慣らしていく必要があります。
孤独感を抱えている	最近、他の利用者との会話が減少し、孤独感を訴えることが増えました。特に、昼食時に一人でいることが多く、精神的な健康に影響を与える可能性があります。交流の機会を増やす工夫が必要です。
言語障害	コミュニケーションが難しく、他の利用者との会話がスムーズに進まないことがあります。特に、気持ちを表現することが難しく、ストレスを感じる場面が増えています。言語リハビリを検討し、サポート方法を見直す必要があります。
心理的ストレスが多い	最近、イライラすることが増えており、他の利用者とのトラブルが発生することがあります。特に、些細なことで感情的になることが多く、周囲との関係に影響を及ぼす可能性があります。ストレスマネジメントの支援が必要です。
定期的な通院が必要	医療機関との連携が不十分で、受診の機会が減っています。最近の健康診断でいくつかの問題が見つかり、医師からの指導を受ける必要があります。通院を促す支援が重要です。
運動不足	最近、体操や散歩の参加が減り、運動不足が懸念されています。特に、長時間座っていることが多く、体力低下が心配です。運動の重要性を伝え、参加を促す取り組みが求められます。

【訪問介護：ヘルパー編】ケアマネが喜ぶ照会記録

訪問介護の照会記録例文ポイント

訪問介護は自宅での様子がメインで支援になります。自宅内で問題点また身体介護・生活介護の中での必要性を明確にすることでケアプランの正当性が明確にすることができます。

①在宅サービスでの様子

②身体介護（入浴支援・排泄支援）

③生活支援（買い物・掃除・洗濯など）

④ADLの変化

⑤その他（認知能力や自宅での問題点）

照会記録例文【訪問介護：ヘルパー編】

照会記録例文：①在宅サービスでの様子

下記の表は訪問介護での利用者の様子を具体的に伝えるための照会記録例文となっております。

利用者の特徴・状況	照会記録の例文
高齢女性、歩行困難	利用者様の歩行が依然として不安定であり、トイレやベッドへの移動時に全介助を行いました。特に午前中は疲れが見られ、トイレへの頻度が増えていました。歩行補助具を使う際に、少し足を引きずるような歩き方が目立ちましたが、転倒は避けられました。今後も安全な移動のために介助が必要と思われます。
認知症初期、男性	訪問では、利用者様は時間の感覚に混乱があり、何度か「今は何時か？」と尋ねられましたが、会話の内容は比較的一貫しておりました。食事の介助中も落ち着いており、少量のむせ込みが見られたため、ゆっくりとした食事を提案しました。入浴の際も軽い介助で自立され、本人も満足そうな様子でした。
高血圧、食事制限あり	昼食は、主治医の指示に基づく減塩食を提供しました。利用者様は今日も食欲があり、しっかりと全量を召し上がりましたが、少し血圧が高め（150/95）であったため、しばらく安静にしていただきました。その後、血圧は落ち着き、体調にも大きな問題は見られませんでした。今後も食事管理が重要です。
寝たきり、女性	ベッド上でのケアを行いました。本日は、定期的な体位交換を2時間ごとに実施し、褥瘡予防のために姿勢調整を行いました。臀部や肩甲骨付近の皮膚状態は良好で、発赤や潰瘍の兆候は見られませんでした。利用者様は比較的安静で、体調も安定しておりました。今後も継続的なケアが必要です。
視力低下、男性	利用者様は新聞を読むことが難しいため、音読サービスを提供しました。本日は政治や経済のニュースに関心を持たれ、質問も多くありました。本人は満足され、穏やかな時間を過ごされました。視力低下に伴う生活の不便さはあるものの、精神的な不安は少ない様子でした。
呼吸器疾患、女性	利用者様は本日、少し呼吸が浅く、息切れを感じられているようでした。酸素飽和度（SpO2）は96％と正常範囲内でしたが、無理を避けるため、午前中は軽いストレッチと座位での休憩を促しました。午後にはやや呼吸が落ち着き、体調も回復されましたが、今後も定期的な呼吸状態の確認が必要です。
転倒歴あり、男性	歩行時の介助を慎重に行いました。利用者様は足元が不安定で、何度かよろめく様子が見られましたが、転倒は回避されました。特に段差のある場所での注意が必要で、今後も歩行補助具の使用を推奨します。利用者様も自覚があり、慎重に歩行されていました。
独居、女性	利用者様は本日、元気な様子で、ご自身で掃除や簡単な食事の用意をされていました。生活には支障がないように見受けられますが、長時間の立ち仕事に疲れが見られました。日中はテレビを見ながらリラックスされ、特に体調に問題はないとのことです。独居ですが、安心して生活されているようです。
パーキンソン病、男性	本日は、利用者様の動作が非常に緩慢で、特に食事時にはスプーンを持つ手が震えており、介助が必要でした。飲み込みにも時間がかかり、食事をゆっくりと進めるよう心掛けました。トイレへの移動時も動作が遅く、全介助が必要でしたが、本人は比較的落ち着いて過ごされました。
肥満体型、女性	入浴介助を行いましたが、動作にやや困難が見られ、特に浴槽への出入りに時間がかかりました。身体をしっかりと支えながら介助し、無事に入浴を終えることができました。入浴後は体調も良好で、特に異常は見られませんでした。今後も定期的な入浴介助が必要です。
心臓疾患、男性	利用者様は本日も、心拍数と血圧を定期的に確認しました。血圧は135/85で、心拍数も正常範囲内（70回/分）でしたが、少し疲れやすい様子が見られました。無理を避けるよう、軽い運動のみを行い、安静時間を多めに取りました。心臓の状態は安定していますが、定期的なチェックが必要です。
認知症中期、女性	本日は、利用者様の短期記憶の低下が顕著に見られ、会話の中で同じ質問を繰り返されました。ただし、気分は比較的安定しており、笑顔で過ごされる時間が多かったです。トイレや食事の際も軽度の介助が必要でしたが、大きな問題はありませんでした。今後も見守りと声掛けを続ける必要があります。
両膝関節症、男性	階段の昇り降りが特に困難で、今日も全介助が必要でした。両膝の痛みが強く、立ち座り時に苦痛を訴えられましたが、休憩を取りながら対応しました。膝の腫れは見られませんでしたが、痛みが続くため、今後も定期的なケアが必要です。
糖尿病、女性	本人様が血糖値を自己管理されており、午前中は90mg/dLで、基準値内で安定していました。食事も管理されており、昼食後の血糖値も正常範囲内でした。利用者様は体調も良好で、特に問題は見られませんでした。今後も定期的な血糖値測定と食事管理を続けます。
視力障害、男性	視力の低下に伴い、日常生活での細かい作業が困難になっておられますが、テレビやラジオを楽しむことで、精神的な負担は軽減されている様子です。今日は外出を控え、室内で穏やかに過ごされました。今後も視力に配慮した支援が必要です。
介助が必要な女性	本日も、トイレへの移動時に手すりを使用しながら、介助を行いました。利用者様は移動時に不安定な様子が見られましたが、声掛けを行いながら、安全にトイレまで移動できました。自力での歩行はまだ難しく、今後も継続的な介助が必要です。
精神疾患、男性	利用者様は本日、やや不安定な状態で過ごされましたが、深呼吸やリラックスを促すことで、落ち着きを取り戻されました。不安感が強くなる場面がありましたが、穏やかな声掛けと休憩を提案し、リラックスされた様子でした。今後も、心理的サポートが必要です。
腰痛持ち、女性	腰痛がひどく、特に朝の動作が辛そうでした。座位での休憩を頻繁に取りながら、家事や移動の介助を行いました。午後には少し痛みが和らいだ様子でしたが、無理をせずにゆっくりとした動作を心掛けていただきました。
脳梗塞後遺症、男性	本日も、右側の麻痺が強く、動作には全介助が必要でした。特に着替えや食事の際には、右手が動かせないため、全ての動作に時間がかかりましたが、利用者様は焦ることなく落ち着いて対応されました。今後もリハビリを続けることで改善が期待されます。
聴力低下、女性	本日は、聞き取りづらい場面が多くありましたが、ゆっくり話すことで意思疎通は可能でした。利用者様は全体的に元気に過ごされ、特に不調は感じられないとのことでした。今後も、聴力に配慮したコミュニケーションが必要です。

照会記録例文：②身体介護（入浴支援・排泄支援）

訪問介護の入浴支援・排泄支援時の様子を利用者ごとに異なる特徴や状況に合わせた照会記録の例文です。

利用者の特徴・状況	照会記録の例文
寝たきり、高齢女性	本日も、ベッド上での清拭を行いました。体位を慎重に変えながら清拭を進めましたが、特に皮膚の赤みや湿疹は見られず、皮膚状態は良好でした。排泄後の清拭も行いましたが、便がやや硬く、トイレ回数が少ないため、便秘が心配されます。
認知症中期、男性	利用者様は、排泄時にトイレの場所がわからなくなり、迷われる場面がありました。声掛けを行いながら案内し、無事に排泄を終えました。排便の量は通常通りで、異常は見られませんでした。入浴介助では、洗体中に少し落ち着きがない様子でしたが、無事に終了しました。
独居、杖を使用している女性	入浴時に洗髪の介助を行いました。利用者様は洗髪が苦手ですが、介助によりリラックスされた様子でした。湯船に入る際は杖を使用し、慎重に足を入れましたが、特に滑りや転倒の危険はありませんでした。排泄時も自立されており、問題ありませんでした。
パーキンソン病、男性	入浴介助を行いましたが、動作が非常にゆっくりであるため、全体的に時間がかかりました。特に洗髪時には手の震えが強く見られ、洗髪やすすぎに介助が必要でした。排泄支援では、トイレでの動作も困難であり、全介助が必要でした。
心疾患、男性	入浴時には、湯温や入浴時間に注意を払い、短時間で済ませました。利用者様は体調が安定しており、特に疲れや息切れは見られませんでした。排尿はスムーズで、トイレでの立ち座りにも問題はありませんでした。
糖尿病、女性	血糖値を確認しながら入浴支援を行いました。入浴前後の血糖値は安定しており、特に異常は見られませんでした。排泄時も問題なく、排便は通常通りでした。皮膚状態も良好で、特にトラブルは見られませんでした。
転倒歴がある高齢男性	本日は、入浴時に特に慎重に動作をサポートしました。浴槽への出入りはゆっくりと行い、転倒することなく無事に終了しました。排泄時には少し力を入れる様子が見られましたが、問題なく排便できました。
脳梗塞後遺症、右半身麻痺の女性	入浴支援では、右半身の麻痺があるため、全体的な介助が必要でした。洗髪や身体を洗う際も、右手をほとんど動かせない状態であったため、こちらで介助を行いました。排泄支援もトイレでの全介助が必要でしたが、順調に進みました。
独居、視力低下の女性	入浴時に視力の低下を考慮し、手を引いてサポートしました。洗髪時には泡が目に入らないよう、注意して進めました。排泄時もトイレまでの誘導が必要でしたが、利用者様は穏やかな様子で、特に問題は見られませんでした。
排尿回数が多い男性	利用者様は排尿回数が多く、トイレへの移動が頻繁でしたが、今日はスムーズに進みました。入浴時には、特に皮膚の乾燥が見られたため、保湿ケアを行いました。排尿の状態も安定しており、特に異常は見られませんでした。
認知症初期、女性	入浴時、利用者様は洗体の手順を少し忘れる場面がありましたが、声掛けをしながら進めることで無事に終了しました。排泄支援時には、自立での排尿が可能でしたが、トイレまでの誘導が必要でした。
介助を嫌がる男性	利用者様は入浴時に介助を少し嫌がられる様子が見られましたが、声掛けと説明を行い、無事に介助を受け入れていただけました。排泄時も自力でトイレに行きたいという意志が強いため、見守りを行い、転倒の危険がないよう配慮しました。
認知症後期、女性	入浴時に混乱が見られ、水が怖いと感じられる様子がありました。ゆっくりと安心感を持たせながら介助を進め、無事に終了しました。排泄時も介助が必要で、トイレでの全介助を行いましたが、排尿はスムーズでした。
両膝関節症、男性	入浴支援では、浴槽への出入りに時間がかかり、膝に痛みがあるため、慎重に行いました。排泄時もトイレでの立ち座りに困難があり、全介助が必要でした。排便はスムーズで、異常は見られませんでした。
精神的な不安が強い女性	入浴時に不安を感じられる場面がありましたが、声掛けと安心感を与えることで、無事に入浴を終えることができました。排泄時もトイレへの移動に少し不安を感じられましたが、無事に排尿ができ、特に問題はありませんでした。
高血圧、女性	入浴支援では、血圧の確認を行いながら進めました。湯船に入る際も無理せず、短時間で入浴を終えました。排尿はスムーズで、血圧も安定していました。特に異常は見られませんでした。
片麻痺がある男性	利用者様は、片麻痺があるため、入浴時には全体的な介助が必要でした。洗髪や洗体も、片側をこちらでサポートしながら行いました。排泄時には、トイレでの移動が難しく、全介助を行いましたが、順調に進みました。
肥満体型、女性	入浴支援時に、特に浴槽への出入りに時間がかかりましたが、無事に終了しました。排泄時も、トイレでの立ち座りに時間がかかりましたが、無理をせずサポートしました。排便はスムーズで、異常は見られませんでした。
睡眠不足、男性	利用者様は昨夜からの睡眠不足により、少し疲れが見られました。入浴時には無理をせず、短時間で済ませました。排泄時もスムーズに進み、特に問題はありませんでした。
排泄トラブルが多い女性	入浴前にトイレでの排泄を確認しましたが、排便が少し硬く、排泄時に苦労される様子が見られました。入浴後の皮膚状態は良好でしたが、今後も便秘に注意が必要です。

照会記録例文：③生活介護（買い物・掃除・洗濯等）

訪問介護の生活介護の様子を利用者ごとに異なる特徴や状況に合わせた照会記録の例文です。

利用者の特徴・状況	照会記録の例文
高齢独居、女性	本日は、掃除と洗濯を行いました。居室の床の掃除では、特にホコリが目立つ場所を中心に清掃を行い、利用者様も一緒に片付けを手伝ってくださいました。洗濯は、洗濯物が多かったため2回に分けて行いましたが、天気も良く無事に終了しました。
認知症初期、男性	買い物の支援を行いました。利用者様は購入する品物を忘れる場面があったため、リストを確認しながら一緒に選びました。自宅に戻ってからは、冷蔵庫に品物を整理し、使い方を説明しながら収納しました。
介護が必要な夫と二人暮らし、女性	本日は、洗濯と掃除を行いました。利用者様は疲れが見られるため、洗濯物の干し方を手伝いました。掃除は、特にキッチン周りの清掃に時間をかけ、利用者様も満足されていました。
生活保護受給者、独居男性	買い物の支援を行いました。予算に限りがあるため、購入する品物を相談しながら選びました。節約を意識し、特売商品を優先的に購入しました。自宅に戻り、冷蔵庫内の整理も行いました。
体力低下、独居女性	本日は、掃除と洗濯を行いました。体力が低下しているため、ベッド周りの清掃とリネンの交換を重点的に行いました。洗濯物は少なめでしたが、利用者様も一緒に手伝ってくださいました。
軽度認知症、男性	本日は買い物支援を行いました。スーパーでは特売の商品を一緒に探し、必要な品物を順調に購入できました。買い物後は、冷蔵庫内の整理と消費期限の確認をしながら整理しました。利用者様も積極的に参加されました。
車いす利用、女性	洗濯と掃除を行いました。車いすを使用しているため、特に洗濯物の干し方を工夫し、利用者様が手の届く場所に干すことができるよう配慮しました。掃除は、居室の床と窓周りを重点的に行いました。
聴力低下、男性	本日は、買い物支援を行いました。会話が聞き取りにくい場面がありましたが、ゆっくりと確認しながら品物を選びました。買い物後は、冷蔵庫の中を整理し、次回の買い物リストも一緒に作成しました。
認知症中期、女性	掃除と洗濯を行いました。利用者様は時々混乱される様子がありましたが、声掛けをしながら進めることでスムーズに作業を終えました。特にリビングの床掃除に時間をかけ、利用者様も満足された様子でした。
パーキンソン病、男性	洗濯支援を行いました。手の震えがあるため、洗濯物を干す際には介助が必要でしたが、無事に終わりました。掃除はキッチンとトイレを重点的に行い、特に問題なく終了しました。
軽度の認知症、女性	本日は買い物支援を行いました。利用者様は少し迷う場面がありましたが、買い物リストを確認しながら無事に完了しました。冷蔵庫に戻した際も、賞味期限の確認を行いながら整理しました。
高血圧、独居男性	本日は掃除を行いました。利用者様は高血圧のため、無理をさせないよう、座りながら一部の片付けを手伝っていただきました。床掃除や窓の清掃を中心に行い、利用者様も満足されました。
足腰の不自由な女性	洗濯と掃除を行いました。特に足腰が不自由なため、洗濯物を干す際には手の届く位置に干し、掃除も無理のない範囲で進めました。
生活習慣病を抱える男性	買い物支援を行いました。食事制限があるため、塩分や糖分を控えた食材を中心に購入しました。帰宅後は冷蔵庫内を整理し、健康的な食材を見やすい位置に配置しました。
片麻痺がある女性	本日は、掃除と洗濯を行いました。片麻痺があるため、家事が困難な状況でしたが、洗濯物を干す際には特に配慮し、手が届く範囲で自立して行えるようサポートしました。
背中の痛みを抱える男性	掃除と洗濯を行いました。背中の痛みが強いため、動作に制限がありましたが、利用者様のペースに合わせて作業を進めました。洗濯物は、利用者様が楽な姿勢で干せるよう工夫しました。
軽度の身体障害、女性	買い物支援を行いました。軽度の身体障害があるため、スーパーでの移動や品物の選択に少し時間がかかりましたが、無事に買い物を終えることができました。自宅に戻り、冷蔵庫に食材を整理しました。
独居、視力が低下している男性	本日は掃除と買い物支援を行いました。視力が低下しているため、特に目立たない場所の掃除を重点的に行いました。買い物支援では、品物の選択時に声掛けを行い、確認しながら購入しました。
認知症後期、女性	掃除と洗濯を行いました。利用者様は少し混乱される場面がありましたが、声掛けをしながら落ち着いた状態で作業を進めることができました。洗濯物の乾き具合を一緒に確認しながら片付けました。
高齢夫婦、二人暮らし	本日は買い物支援を行いました。夫婦ともに体力が低下しているため、スーパーでの買い物を代行し、必要な品物を無事に購入しました。帰宅後は、冷蔵庫の整理と消費期限の確認を行い、次回の買い物リストを一緒に作成しました。

照会記録例文：④ADLの変化（日常生活動作の変化）

訪問介護で日常生活動作の変化を利用者ごとに異なる特徴や状況に合わせた照会記録の例文です。

利用者の特徴・状況	照会記録の例文
女性、独居	本日は、ベッドからの立ち上がりが以前よりスムーズに行えました。数週間前までは支えがないとバランスを崩していましたが、今日は自力でしっかりと立ち上がることができました。立ち上がった後、少しふらつきが見られましたが、手すりを使うことで安定して歩行ができました。
男性、認知症中期	朝の着替えの際、ズボンを履く動作に手間取りましたが、こちらから「ズボンを持って履いてみましょう」と声をかけると、しっかり理解し、自力でズボンを上げることができました。ただし、ボタンを留める際に戸惑う様子があり、最終的に介助が必要でした。
女性、杖使用	杖を使った歩行時、以前よりも歩行速度が若干上がり、休憩を取る回数が減りました。以前は1メートル進むごとに少し立ち止まっていましたが、今日はリビングからキッチンまで一度も止まることなく移動できました。
男性、片麻痺	片麻痺があるため、食事動作に介助が必要でしたが、今日は自力でスプーンを握り、数口自分で食べることができました。特に、左手を使ってお茶碗を押さえる動作がスムーズで、以前に比べて自信を持って動作を行っている様子が見られました。
女性、軽度認知症	トイレまでの移動が自立して行えるようになってきています。前回は途中でふらついて転倒の危険がありましたが、今日はしっかりと歩行でき、介助なしでトイレを済ませることができました。手洗いも自力で行えましたが、少し忘れっぽくなる場面が見られました。
男性、パーキンソン病	起床時の動作が遅く、ベッドからの起き上がりに時間がかかっていました。特に、上半身を起こす際に手足の震えが強く、こちらの介助を必要としました。今後、朝の起床時には必ず介助を行うことが必要と感じました。
女性、車椅子使用	本日は食事の際、スプーンを使って自力で食べることができました。以前はスプーンを持ち上げる際に手が震えて、食事をこぼしてしまうことが多かったのですが、今日は落ち着いて持ち、ほとんどこぼすことなく完食できました。手の震えが軽減しているように見受けられました。
男性、独居	洗面所への移動が以前よりスムーズになりました。特に、段差のある場所でつまずくことがなく、介助なしで移動できました。手すりを使う際も、手の力がしっかりしているように見え、安定した動作が確認できました。
女性、杖使用	本日は、上衣のボタンを留める際に手の震えが強くなっており、ボタンの留め外しに時間がかかっていました。特に細かい動作が難しい様子で、以前は自力で行えていたものが、介助を求めることが増えてきています。今後、ボタンのない服の使用を提案する予定です。
男性、認知症初期	入浴支援時、シャワーを自力で持って体を洗うことができました。以前は全ての動作に介助が必要でしたが、今日は「自分で洗います」と自発的に行動され、部分的に自立して洗体することができました。ただし、背中や足の部分は介助が必要でした。
女性、軽度の視力低下	キッチンでの調理作業が少し慎重になっていました。視力低下により、調理器具の位置確認に時間がかかっている様子があり、調理時に一度手を止めて確認をする場面が多く見られました。包丁の使用には少し不安があるため、見守りを強化しています。
男性、糖尿病	本日は入浴後の足の手入れが少し疎かになっている様子でした。特に、足の乾燥が目立ち、保湿ケアが不足している状態でしたので、入浴後に声掛けをしながら一緒に保湿クリームを塗りました。今後も引き続き、足のケアについて支援を行います。
男性、車椅子使用	車椅子からベッドへの移乗が少しスムーズに行えるようになりました。以前は全く自力で体を動かせなかったのですが、今日は手でベッドの端を掴んで自力で体を動かそうとする様子が見られました。まだ完全には移乗できないため、引き続き介助が必要です。
女性、認知症中期	トイレの動作が改善され、自力でトイレに行くことができました。以前は一部介助が必要でしたが、今日は介助なしで移動し、用を済ませ、手洗いまで行うことができました。ただし、トイレに行く頻度が少し増えているため、今後の注意が必要です。
男性、肺疾患	本日は階段の昇降時に呼吸が荒くなり、途中で休憩が必要でした。以前よりも階段の昇降に時間がかかり、特に上りの際に息切れが見られました。今後、昇降時には必ず休憩を挟むようにします。
女性、独居	洗濯物を干す際、腕の上げ下げに時間がかかっており、以前よりも動作がゆっくりになっています。特に、洗濯物を高い位置に掛ける動作が難しい様子で、介助が必要でした。今後は、腰や肩に負担の少ない位置で洗濯物を干す方法を検討します。
男性、歩行器使用	歩行器を使っての移動が安定しており、廊下の移動がスムーズに行えました。以前は数回つまずくことがありましたが、今日は一度もつまずかずに歩行ができました。また、歩行速度も以前に比べて速くなっており、特に短い距離では自信を持って歩行していました。
女性、関節リウマチ	関節の痛みが強くなっているため、特に食事時の箸の持ち方に不安定さが見られました。本日は、フォークやスプーンの使用を提案し、フォークを使うことで少しスムーズに食事を進めることができました。今後も痛みの様子を見ながら適切な食器を選んでいきます。
男性、軽度の片麻痺	本日は片手での動作に改善が見られました。特に、歯磨きの際、以前は歯ブラシを持ち替えるのに苦労していましたが、今日は自力で持ち替えができ、左右の歯をしっかり磨くことができました。まだ一部介助が必要ですが、動作の改善が感じられました。
8女性、独居	日常的に使用しているテレビのリモコン操作に少し苦労する様子が見られました。特に小さなボタンを押す際に時間がかかり、何度か押し間違える場面がありました。今後、大きなボタンのリモコンの導入を検討します。

照会記録例文：⑤その他（認知能力や自宅での問題点）

訪問介護の視点で在宅生活での問題点を利用者ごとに異なる特徴や状況に合わせ報告する照会記録の例文です。

利用者の特徴・状況	照会記録の例文
女性、独居	訪問時、キッチン周りが乱雑で食べ物が放置されていました。以前より清掃が行き届いておらず、食器も洗われていない状態でした。衛生面に問題があるため、今後は定期的にキッチンの整理整頓と清掃を行う必要があります。
男性、認知症初期	利用者はトイレを使用した後、流し忘れることが続いており、悪臭が発生しています。認知症の進行により習慣的な行動が難しくなってきているため、今後もトイレ使用後の確認とサポートが必要です。
女性、車椅子使用	リビングに置かれている家具が多く、車椅子での移動がスムーズに行えない状況です。特に、狭い通路が問題となっており、利用者が移動中に家具にぶつかりそうになることが頻繁に見られました。家具の配置替えが必要です。
男性、独居	室温が非常に高く、空調が適切に使用されていない様子でした。利用者は「寒い」と感じていたものの、エアコンの操作ができていませんでした。エアコンの使い方を再度説明しましたが、定期的な確認が必要です。
女性、杖使用	廊下に物が散乱しており、杖を使用している利用者が転倒する危険が高まっていました。特に、片付けが行き届いていないため、歩行時に危険を感じる状況が続いています。今後、生活空間の整理整頓を強化する必要があります。
男性、パーキンソン病	食事の際に食器を落とす場面がありました。テーブルの上に物が多く、十分なスペースが確保されていないことが原因と考えられます。食事をする場所を整え、物を減らす必要があります。
女性、視力低下	家の中が暗く、利用者が物にぶつかることが多くなっています。特に、照明が不足しているため、夜間の移動が難しい様子でした。照明を追加するか、より明るい電球に交換するなどの対応が求められます。
男性、片麻痺	利用者の寝室に手すりが設置されておらず、ベッドからの立ち上がりに苦労している様子が見られました。特に片麻痺があるため、安定した動作が難しく、転倒の危険があります。手すりの設置を提案します。
女性、軽度認知症	冷蔵庫に賞味期限切れの食品が多数見られました。利用者はこれらの食品を認識しておらず、間違って摂取する可能性があるため、定期的なチェックと廃棄が必要です。
男性、車椅子使用	訪問時、車椅子のタイヤが空気不足で、移動がスムーズに行えませんでした。空気圧の確認がされておらず、使用時に負担がかかっているため、定期的なメンテナンスが必要です。
女性、認知症中期	ゴミが収集されておらず、部屋にゴミ袋が積み重なっている状態でした。認知症が進行しているため、ゴミ捨てを忘れることが増えています。今後、定期的なゴミの収集を支援する必要があります。
男性、糖尿病	利用者のベッド周りに薬が散乱しており、飲み忘れや誤飲の可能性が見られました。薬の管理が行き届いておらず、飲み忘れの記録も不十分でした。今後、薬の管理を強化し、服薬の確認を行います。
女性、関節リウマチ	トイレの便座が低く、関節痛を抱える利用者が座り込むのに苦労していました。トイレでの立ち上がりにも時間がかかり、負担が大きい様子でした。便座の高さを調整するための補助器具の導入を検討します。
男性、認知症初期	鍵のかけ忘れが見られ、外出時にドアが開いたままになっていました。認知症の影響で鍵をかける習慣が失われているため、防犯上のリスクが高まっています。鍵をかけるサポートが必要です。
女性、独居	利用者の浴室がカビで汚れており、滑りやすい状態でした。浴室清掃が行き届いておらず、特に高齢者にとって転倒の危険が高まっています。定期的な浴室清掃が求められます。
男性、呼吸器疾患	家の中にほこりが多く、呼吸がしづらい様子が見られました。特にカーペットや家具の隙間にほこりが溜まっており、今後、ほこりの除去を強化する必要があります。
女性、軽度認知症	台所に火がついたまま放置されていた場面がありました。利用者は調理を行ったことを忘れており、火災のリスクが非常に高まっています。ガスコンロの自動消火機能の導入を検討する必要があります。
歩行器使用	家の中に段差が多く、歩行器を使用していてもつまずく危険がありました。特に、廊下とリビングの間に大きな段差があり、移動時に手助けが必要です。段差の解消が求められます。
視力低下	利用者の自宅には床に物が散らかっており、視力低下のために歩行時に物を踏むことが頻繁に見られました。安全な移動のために、床の片付けと整理が必要です。
独居	訪問時、食事をほとんど摂っておらず、冷蔵庫の中も空の状態でした。食事の準備ができず、栄養が不足していることが懸念されます。食事の準備や配食サービスの利用を提案します。

ケアマネが喜ぶ照会記録【訪問看護編】

訪問看護の照会記録例文

訪問看護は自宅での医療面で観察・処置などがメインで支援になります。自宅内で問題点また疾患からの変化や生活面で考量する点などの必要性を明確にすることでケアプランの正当性が明確にすることができます。

利用者の特徴・状況	照会記録の例文
糖尿病、足のしびれあり	血糖値は食後160mg/dLでしたが、血糖コントロールが不安定であることが懸念されています。足のしびれが続いており、糖尿病性神経障害の進行が疑われます。自己管理の意識向上を図るため、食事指導を再確認し、足のケアも重点的に行いました。
慢性閉塞性肺疾患（COPD）	酸素飽和度は92%でしたが、息切れが強く、日常活動の制限が必要です。外出や階段昇降時にさらに注意が必要で、体力の低下が見られるためリハビリを中止しました。体重も減少傾向で、栄養面にも配慮し、水分摂取を促しました。
男性、脳梗塞後遺症、右半身麻痺	右半身麻痺の状態に変化はなく、移動時の介助が必要です。嚥下機能の低下が見られるため、食事形態を変更し、窒息防止に細心の注意を払いました。ベッド上でのリハビリを継続し、手足の機能回復を目指していますが、現状維持が課題です。
認知症、中等度	利用者様は時間や場所の認識が混乱しており、徘徊のリスクが高いと判断しました。自宅内での転倒のリスクを考慮し、環境調整を行いました。食事摂取は良好でしたが、体重の減少が見られ、栄養補助食品の導入を検討中です。
膝関節症、歩行困難	膝の痛みが強く、歩行困難が継続しているため、生活動作の一部に介助が必要です。鎮痛薬の効果は限定的で、痛みの緩和にさらなる治療が必要かもしれません。車椅子の導入を再度提案し、生活の質向上に向けた環境調整も進めました。
パーキンソン病	手足の震えが強まり、細かな動作に支障が見られました。薬剤の効果時間が限られており、日常生活に影響を及ぼしています。歩行時には転倒リスクが高く、家族への見守り依頼を強化しました。薬の服用スケジュールも確認しました。
心不全、安静が必要	心拍数は安定していましたが、息切れや疲労感があり、日常生活動作に制限が必要です。安静を保ちながらも軽度の運動を促しましたが、無理は禁物です。水分制限の指導を行い、体重管理にも注意しています。
うつ病	気分の落ち込みが続いており、食事摂取が減少しているため、栄養不足が懸念されます。家族とのコミュニケーションも減少しており、孤立感が強まっています。心理的サポートの強化が必要と判断し、精神科医との連携も視野に入れました。
骨粗鬆症、転倒歴あり	転倒リスクが高い状況で、家屋内での移動時に特に注意が必要です。過去の転倒歴からも、転倒防止策の強化が必要と考えられ、手すりや滑り止めマットの設置を再提案しました。カルシウム補給のための栄養指導も行いました。
人工透析中	血圧は安定していましたが、透析後の疲労感が強く、安静が必要でした。食事摂取は良好ですが、透析に伴う栄養失調の可能性があり、栄養管理の見直しが必要です。透析後の体調変化について、家族にも適切なケアをお願いしました。
喘息	息切れが強く、吸入薬の使用が必要でした。発作の頻度が増加傾向にあり、環境中のアレルゲンの確認と対応が求められます。日常生活の制限は少ないものの、気道感染予防に重点を置き、定期的な吸入指導を行いました。
人工呼吸器装着	人工呼吸器の作動は安定しており、酸素飽和度も良好でしたが、気管内分泌物が増加しているため、吸引の頻度が必要でした。感染症のリスクが高く、家族への衛生管理指導も再確認しました。生活環境の清潔保持に注意が必要です。
嚥下障害	嚥下障害が顕著で、食事中に数回むせが見られました。誤嚥性肺炎のリスクがあるため、食事形態の再調整と嚥下リハビリの導入を検討中です。水分摂取にもとろみを加え、適切な摂取量を確保するよう努めています。
アルツハイマー型認知症	時間や場所の混乱が見られ、徘徊のリスクが高まっていました。家族には見守りを強化するようお願いし、環境調整も行いました。水分摂取が少なく、脱水リスクが高いため、定期的な声かけを続けています。
脊椎損傷、車椅子使用	本日、車椅子での移動は自立していますが、褥瘡のリスクが高いため、定期的な体位変換を指導しました。皮膚状態は良好ですが、引き続き褥瘡予防のための注意が必要です。排尿管理も問題なく、定期的なカテーテルの交換が行われています。
認知症、歩行障害	歩行時にふらつきが見られ、転倒リスクが高まっています。手引き歩行を行いながら、歩行補助具の利用も検討しています。認知症による混乱が時折見られ、家族には安全な環境づくりをお願いしました。
うつ病、食欲不振	気分の変動が大きく、食事摂取量が減少しているため、体重の減少が懸念されます。外出を拒否され、日中の活動量も少なく、精神的ケアの強化が求められています。睡眠も断続的であり、睡眠の質向上を図るため、環境調整を進めています。
脳卒中後遺症、右半身麻痺	リハビリによりわずかな右手の改善が見られましたが、食事中にむせが見られたため、誤嚥のリスクが高い状況です。嚥下機能の評価を行い、食事形態の調整を行いました。

ケアマネが喜ぶ照会記録【訪問リハビリ・リハビリ編】

訪問リハビリの照会記録例文

訪問リハビリは自宅での医療面で観察・リハビリの様子・リハビリ実施後の表かなどがメインで支援になります。リハビリを実施することの有効性や生活面での改善点等、在宅生活での必要性を明確にすることでケアプランの正当性が明確にすることができます。

利用者の特徴・状況	照会記録の例文
脳梗塞後遺症、左半身麻痺	左手のリハビリを重点的に行い、肩関節の可動域はやや向上しております。歩行訓練ではバランスが不安定で、転倒リスクが高い状況です。引き続き歩行器の使用を推奨し、家庭内での安全管理を行いました。
骨粗鬆症、転倒歴あり	股関節の強化を目標に、下肢の筋力トレーニングを行っております。転倒リスクが依然として高いため、手すりの設置を家族と再度検討しました。痛みの訴えも軽減しており、リハビリを継続できる状態です。
パーキンソン病	立ち上がり動作の訓練を行い、以前よりスムーズに立ち上がることができましたが、手足の震えが強く、細かな動作が難しい状態です。日常生活における自立を目指し、今後も段階的に運動量を増やしていきます。
認知症、歩行困難	座位から立ち上がる訓練を行いましたが、立位を保つことが困難な状況です。認知症による指示理解の低下もあり、ゆっくりとしたリズムで訓練を行っています。ご家族には、無理なく訓練を続けるようお伝えしました。
心不全、運動耐久性の低下	下肢筋力の強化を目的に、軽度の運動を行っております。疲労感が強く、心拍数の上昇も見られたため、リハビリを短時間で終了しました。無理のない範囲での運動を続けていくことが必要です。
膝関節症	膝の可動域訓練を行いました。膝の痛みは軽減しましたが、依然として歩行に支障があり、歩行補助具の使用を提案しました。痛みの軽減に伴い、リハビリの負荷を少しずつ増やしていく予定です。
脊髄損傷、車椅子使用	上肢筋力の維持を目的に、手指の運動訓練を行いました。力の入り具合が不安定なため、今後も継続的な訓練が必要です。車椅子の操作は自立して行えていますが、疲労が溜まりやすい傾向にあります。
70代女性、脳出血後遺症、片麻痺	本日は片麻痺の影響を受けた右脚のリハビリを行い、筋力の改善が見られました。歩行訓練も行いましたが、バランスが崩れることが多く、引き続き歩行補助具の使用が必要です。
糖尿病、視力低下	足の感覚が鈍くなっており、糖尿病による末梢神経障害が疑われます。歩行時に不安定な場面が見られたため、歩行補助具の利用を推奨しました。リハビリの進行状況については、引き続き経過を見守ります。
慢性閉塞性肺疾患（COPD）	軽度の呼吸リハビリを行いましたが、息切れが強く見られ、無理な運動は避けました。日常生活においても呼吸の負担が大きいため、生活で支障のない範囲で活動量を減らすようお伝えしました。今後も軽い運動を中心に行っていきます。
腰椎圧迫骨折後	腰のストレッチを中心にリハビリを行っております。痛みは軽減しましたが、長時間の座位保持が困難なため、腰痛の悪化防止を目的とした運動を継続します。無理のない範囲でのリハビリが必要です。
外傷性脳損傷後遺症	バランス訓練を中心に行いましたが、立位保持が不安定で、転倒リスクが高い状況です。今後は体幹の強化を目指し、段階的に訓練を進めていく予定です。集中力の低下も見られるため、短時間での訓練が望ましいです。
、パーキンソン病、姿勢異常	姿勢矯正を目的としたリハビリを行いましたが、前屈姿勢が強く、修正には時間がかかる見込みです。歩行時のバランス改善も試みましたが、ふらつきが見られるため、今後は歩行補助具の使用を検討しています。
変形性膝関節症	膝関節の可動域訓練を行っております。膝の痛みが軽減され、歩行距離が少し伸びましたが、長時間の歩行は依然として困難です。今後も膝の状態を見ながら、負荷を調整してリハビリを進めます。
脳卒中後遺症、嚥下障害	嚥下機能のリハビリを行い、食事中のむせが軽減されております。今後も嚥下リハビリを継続し、安全な食事摂取を目指します。家族にも食事中の注意点を伝え、適切な介助をお願いしました。
心筋梗塞後、安静必要	軽度の運動を行いましたが、疲労感が強く見られたため、リハビリは短時間で終了しました。無理のない範囲での運動が推奨されており、今後も安静を保ちながらリハビリを続けていきます。
脊柱管狭窄症	背筋強化を目的に、軽度の運動を行っております。腰痛は軽減していますが、長時間の座位保持が困難なため、適度な休息を取りながらリハビリを行っています。引き続き、腰痛予防に努めていきます。
脳卒中後遺症、片麻痺	右半身麻痺のリハビリを行っており、筋力の改善が少し見られました。歩行訓練ではバランスが不安定であり、今後も補助具の使用が推奨されます。生活環境の調整も検討中です。
外傷性脊髄損傷	下肢筋力の回復を目指し、足のリハビリを行いましたが、筋力の向上はわずかです。長時間の歩行は困難なため、今後も段階的に訓練を行っていきます。
認知症、中等度	立ち上がり訓練を行いましたが、認知機能の低下により指示理解が難しく、訓練に時間がかかりました。家族には、認知症に配慮したサポート方法を説明しました。