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はじめに：ケアプラン作成の重要性
ケアプランは、利用者一人ひとりのニーズに応じたサービスを提供するための重要なツールです。効果的なケアプランは、利用者の生活の質を向上させ、満足度を高めることができます。しかし、ケアプランの作成や修正には時間と労力がかかるため、時には大きな変更を避けたいと感じることもあるでしょう。そこで今回は、ケアプラン作成における軽微な変更がどうのようなパターンで当てはまりどのような支援記録が必要なのかを紹介します。
軽微な変更とは？
軽微な変更とは、ケアプランの根本的な部分を大きく変えることなく、小さな調整や改善を行うことを指します。これには、訪問時間の調整、サービス内容の微調整、利用者の希望に応じた小さな変更などが含まれます。こうした軽微な変更は、手間をかけずに利用者の満足度を高める効果があります。また、ケアマネージャーの書類作成における労力を軽減することができますので根拠を踏まえてうえでうまく活用していくことがポイントになります。
ケアプランの軽微な変更の内容について根拠について
ケアプランの軽微な変更扱いとなる根拠は、厚生労働省老健局Vol.959から参照し自身のケースにあてはめ検討して頂く必要があります。
| ケアプランの軽微な変更の内容について（ケアプランの作成） | ｢指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について(平成11年7月29日老企22号厚生省老人保健福祉局企画課長通知)｣(以下、｢基準の解釈通知｣という )の｢第II 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準｣の｢３運営に関する基準｣の｢(ﾌ)指定居宅介護支援の基本取扱方針及び具体的取扱方針｣の｢⑩居宅サービス計画の変更｣において､居宅サービス計画を変更する際には､原則として､指定居宅介護支援等の事業及び運営に関する基準(平成11年３月31日厚令38､以下｢基準｣という )の第13条第３号から第12号までに規定されたケアプラン作成にあたっての一連の業務を行うことを規定している。 なお､｢利用者の希望による軽微な変更(サービス提供日時の変更等)を行う場合には､この必要はないものとする ｣としているところである。 |
| サービス提供の曜日変更 | 利用者の体調不良や家族の都合などの臨時的､一時的なもので､単なる曜日、日付の変更のような場合には､｢軽微な変更｣に該当する場合があるものと考えられる。 なお､これはあくまで例示であり、｢軽微な変更｣に該当するかどうかは､変更する内容が同基準第13条第３号(継続的かつ計画的な指定居宅サービス等の利用)から第12号(担当者に対する個別サービス計画 の提出依頼)までの一連の業務を行う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。 |
| サービス提供の回数変更 | 同一事業所における週1回程度のサービス利用回数の増減のような場合には､｢軽微な変更｣に該当する場合があるものと考えられる。 なお､これはあくまで例示であり、｢軽微な変更｣に該当するかどうかは､変更する内容が同基準第13条第３号(継続的かつ計画的な指定居宅サービス等の利用)から第12号(担当者に対する個別サービス計画の提出依頼)までの一連の業務を行う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。 |
| 利用者の住所変更 | 利用者の住所変更については､｢軽微な変更｣に該当する場合があるものと考えられる なお､これはあくまで例示であり、｢軽微な変更｣に該当するかどうかは､変更する内容が同基準第13条第３号(継続的かつ計画的な指定居宅サービス等の利用)から第12号(担当者に対する個別サービス計画 の提出依頼)までの一連の業務を行う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。 |
| 事業所の名称変更 | 単なる事業所の名称変更については､｢軽微な変更｣に該当する場合があるものと考えられる。 なお､これはあくまで例示であり、｢軽微な変更｣に該当するかどうかは､変更する内容が同基準第13条第３号(継続的かつ計画的な指定居宅サービス等の利用)から第12号(担当者に対する個別サービス計画 の提出依頼)までの一連の業務を行う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。 |
| 目標期間の延長 | 単なる目標設定期間の延長を行う場合(ケアプラン上の目標設定(課題や期間)を変更する必要が無く､単に目標設定期間を延長する場合など)については､｢軽微な変更｣に該当する場合があるものと考えられる。 なお､これらはあくまで例示であり、｢軽微な変更｣に該当するかどうかは､変更する内容が同基準第13条第３号(継続的かつ計画的な指定居宅サービス等の利用)から第12号(担当者に対する個別サービス計画の提出依頼)までの一連の業務を行う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。 |
| 福祉用具で同等の用具に変更するに際して単 位数のみが異なる場合 | 福祉用具の同一種目における機能の変化を伴わない用具の変更については､｢軽微な変更｣に該当する場合があるものと考えられる。 なお､これはあくまで例示であり、｢軽微な変更｣に該当するかどうかは､変更する内容が同基準第13条第３号(継続的かつ計画的な指定居宅サービス等の利用)から第12号(担当者に対する個別サービス計画 の提出依頼)までの一連の業務を行う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。 |
| 目標もサービスも変わらない(利用者の状況以 外の原因による)単なる事業所変更 | 目標もサービスも変わらない(利用者の状況以外の原因による)単なる事業所変更については､｢軽微な変更｣に配当する場合があるものと考えられる。 なお､これはあくまで例示であり、｢軽微な変更｣に該当するかどうかは､変更する内容が同基準第13条第３号(継続的かつ計画的な指定居宅サービス等の利用)から第12号(担当者に対する個別サービス計画の提出依頼)までの一連の業務を行う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。 |
| 目標を達成するためのサービス内容が変わる だけの場合 | 第一表の総合的な援助の方針や第二表の生活全般の解決すべき課題、目標､サービス種別等が変わらない範囲で、目標を達成するためのサービス内容が変わるだけの場合には､｢軽微な変更｣に該当する場合があるものと考えられる。 なお､これはあくまで例示であり、｢軽微な変更｣に該当するかどうかは､変更する内容が同基準第13条第３号(継続的かつ計画的な指定居宅サービス等の利用)から第12号(担当者に対する個別サービス計画の提出依頼)までの一連の業務を行う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。 |
| 担当介護支援専門員の変更 | 契約している居宅介護支援事業所における担当介護支援専門員の変更(但し､新しい担当者が利用者はじめ各サービス担当者と面識を有していること )のような場合には､｢軽微な変更｣に該当する場合があるものと考えられる。 なお､これはあくまで例示であり、｢軽微な変更｣に該当するかどうかは､変更する内容が同基準第13条第３号(継続的かつ計画的な指定居宅サービス等の利用)から第12号(担当者に対する個別サービス計画の提出依頼)までの一連の業務を行う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである。 |
出典：Vol.９５９ 令和３年３月３１日 厚 生 労 働 省 老 健 局 より
軽微な変更になった際の支援経過の書き方
軽微な変更をおこなった際はかならず支援経過に記録を残しておきましょう。以下の分は支援経過の文例になります。
サービス提供の曜日変更について
- 利用者の日常生活パターンが変化したため、サービス提供の曜日を月曜日から水曜日に変更。この変更は利用者のニーズに合わせた調整であり、ケアプラン全体の目標やサービス内容に変更を伴わないため、軽微な変更する。ケアプランについて本人及び家族へ説明し同意を得たうえで、居宅サービス計画書の変更部分の修正を行う。
- 利用者の体調不良により、サービス提供の曜日を火曜日から水曜日に変更することがある。この変更は臨時的であり、ケアプランの目標やサービス内容に変更を伴わないため、軽微な変更とする。
- 利用者の家族の都合により、サービス提供の曜日を金曜日から土曜日に変更する場合がある。この変更は一時的であり、ケアプランの目標やサービス内容に変更を伴わないため、軽微な変更として取り扱う。
サービス提供の回数変更について
- 利用者の日常生活の変化により、週に一度提供していたサービスの回数を週に二度に増やす場合があり。この変更は利用者のニーズに対応した調整であり、ケアプランの目標やサービス内容に変更を伴わないため、軽微な変更として扱う。
- 利用者の健康状態の改善により、週に三度提供していたサービスの回数を週に二度に減らすことがある。この変更は利用者の健康状態に合わせた調整であり、ケアプランの目標やサービス内容に変更を伴わないため、軽微な変更として扱う。
- 利用者の家族が別居家族介護のサポートを行う状況となり、週に一度提供していたサービスの回数を週に二度に増やすことがある。この変更は家族の介護負担を軽減するための調整であり、ケアプランの目標やサービス内容に変更を伴わないため、軽微な変更として扱う。
- 利用者の日中の外出が増えたため、週に二度提供していたサービスの回数を週に一度に減らすことになる。この変更は利用者の日常生活の変化に対応した調整であり、ケアプランの大枠や目標には影響を与えないため、軽微な変更として扱う。ケアプランの軽微な変更と判断し、本人及び家族へ説明し同意を得たうえで、居宅サービス計画書の修正を行う。各サービス事業所へ電話にて周知を行う。
利用者の住所変更について
- 利用者が新しい居住施設に移り、それに伴いケアプランの住所情報を更新となる。この変更は利用者の居住状況に合わせた調整であり、ケアプランの目標やサービス内容に変更を伴わないため、軽微な変更として扱う。各サービス事業所へ住所変更の件の周知を行う。ケアプランの軽微な変更」と判断し、本人及び家族へ説明し同意を得たうえで、居宅サービス計画書の住所の修正を行う。
- 利用者の家族との同居が始まることになり、住所を新しい家庭のものに変更となる。この変更は家族との生活環境の変化に合わせた調整であり、ケアプランの大枠や目標には影響を与えないため、軽微な変更として扱う。各サービス事業所へ住所変更の件の周知を行う。ケアプランの軽微な変更」と判断し、本人及び家族へ説明し同意を得たうえで、居宅サービス計画書の住所の修正を行う。
- 利用者が新しい住所に引っ越すことになり、それに伴いケアプランの住所情報を更新する。この変更は利用者の生活環境に合わせた調整であり、ケアプランの目標やサービス内容に変更を伴わないため、軽微な変更として扱う。各サービス事業所へ住所変更の件の周知を行う。ケアプランの軽微な変更」と判断し、本人及び家族へ説明し同意を得たうえで、居宅サービス計画書の住所の修正を行う。
事業所の名称変更について
- 利用者の通院先が変更になり、それに伴いケアプランのサービス提供場所を新しい医療施設に変更する。この変更は利用者の医療サービスの利便性を向上させるための調整であり、ケアプランの目標や提供するサービス内容に変更を伴わないため、軽微な変更として扱う。各サービス事業所へ変更の件の周知を行い。ケアプランの軽微な変更と判断し、本人及び家族へ説明し同意を得たうえで、居宅サービス計画書の修正を行う。
- 運営会社の都合により事業所名が変更となる。この変更は利用者に直接影響を与えるものではなく、ケアプランの内容や提供するサービスには変更を伴わないため、軽微な変更とする。各サービス事業所へ変更の件の周知を行い。ケアプランの軽微な変更と判断し、本人及び家族へ説明し同意を得たうえで、居宅サービス計画書の事業所名の修正を行う。
目標期間の延長について
- 短期目標終了に伴うケアプランの軽微な変更：本人・家族の意向・希望を確認し現状では意向変化ないとのこと、モニタリング結果、ADL大きな低下なく介護負担増加なく在宅生活を過ごせている為、ケアマネジメントの一連業務を行う必要性が低いと判断する。
- 現状のプランと現状の短期目標の期間延長の同意を本人・ご家族より頂く。
- 短期目標も現状の目標で延長を図り長期目標の達成を目指す。
- 短期目標期間（R0/0/0～R0/0/0）
- 体調変化あればプランを再検討していく。
- 各事業所へ短期目標の延長の連絡を行う。
福祉用具で同等の用具に変更するに際して単位数のみが異なる場合について
- 利用者より車いすの動作性について変更希望あり、現在使用している車椅子を同等の性能とフットレストが外しやすい別のモデルに変更することにしました。この変更は単位数のみが異なるものであり、ケアプランの目標やサービス内容に影響を与えないため、軽微な変更として扱う。各サービス事業所へ福祉用具変更の件の周知を行い。ケアプランの軽微な変更と判断し、本人及び家族へ説明し同意を得たうえで、居宅サービス計画書の修正を行う。
- 利用者より歩行器の軽量化を希望され、既存の歩行器を同等の機能を持ちかつ軽量な別の製品に切り替えることになりました。この変更は福祉用具の単位数が異なるだけで、サービスの提供方法や内容に変更を伴わないため、軽微な変更とする。各サービス事業所へ福祉用具変更の件の周知を行い。ケアプランの軽微な変更と判断し、本人及び家族へ説明し同意を得たうえで、居宅サービス計画書の修正を行う。
- 利用者のマットの硬さや質感を確保するため、現在使用しているベッドを同等の機能を持つ他のベッドに変更します。この変更は単位数の違いによるもので、ケアプランの目標や福祉用具の使用目的に影響を与えないため、軽微な変更とする。各サービス事業所へ福祉用具変更の件の周知を行い。ケアプランの軽微な変更と判断し、本人及び家族へ説明し同意を得たうえで、居宅サービス計画書の修正を行う。
目標もサービスも変わらない(利用者の状況以外の原因による)単なる事業所変更について
- コミュニケーションの問題による変更
- 利用者と現事業所のスタッフとの間でコミュニケーションの問題が生じたため、新しい事業所からサービスを提供することとなる。この変更は円滑なサービス提供を確保するためのものであり、ケアプランの目標や提供されるサービス内容に変更を伴わないため、軽微な変更する。各サービス事業所へ事業所変更の件の周知を行い。ケアプランの軽微な変更と判断し、本人及び家族へ説明し同意を得たうえで、居宅サービス計画書の修正を行う。
- 対応に関する不満による変更
- 利用者が現在の事業所の対応に不満を持ったため、サービス提供元を他の事業所に変更することとなる。この変更は利用者のサービスに対する満足度を高めるためのものであり、ケアプランの目標やサービス内容には影響を与えないため、軽微な変更として扱う。各サービス事業所へ事業所変更の件の周知を行い。ケアプランの軽微な変更と判断し、本人及び家族へ説明し同意を得たうえで、居宅サービス計画書の修正を行う。
- スタッフとの信頼関係の問題による変更
- 利用者と現事業所のスタッフとの間で信頼関係に問題が生じたため、サービス提供元を信頼できる別の事業所に変更する。この変更は利用者が安心してサービスを受けられるようにするためのものであり、ケアプランの目標や提供されるサービス内容に変更を伴わないため、軽微な変更として扱う。各サービス事業所へ事業所変更の件の周知を行い。ケアプランの軽微な変更と判断し、本人及び家族へ説明し同意を得たうえで、居宅サービス計画書の修正を行う。
- サービスの質に対する不満による変更
- 利用者が現事業所のサービスの質に不満を抱いたため、他の事業所からサービスを受けることになる。この変更はサービスの質を向上させるためのものであり、ケアプランの目標やサービス内容には変更を伴わないため、軽微な変更とする。各サービス事業所へ事業所変更の件の周知を行い。ケアプランの軽微な変更と判断し、本人及び家族へ説明し同意を得たうえで、居宅サービス計画書の修正を行う。
担当介護支援専門員の変更について
- 異動による変更
- 担当していた介護支援専門員が事業所内の異動により他の部署へ移ることになったため、新しい介護支援専門員に変更となる。新しい担当者は利用者と既に面識があり、ケアプランの目標やサービス内容には変更を伴わないため、軽微な変更として取り扱う。
- 休職による変更
- 担当の介護支援専門員が健康上の理由で休職することになる。そのため、代わりに新しい介護支援専門員が担当となる。新担当者は利用者と面識があり、これまでのケアプランを継続するため、軽微な変更として扱う。
- 担当者の退職による変更
- 担当していた介護支援専門員が退職することになったため、新しい介護支援専門員に変更となる。新しい担当者は前任より引継ぎ利用者の状況を十分に把握しており、ケアプランの目標やサービス内容には影響を与えないため、軽微な変更として扱う。
- 担当者の配置転換による変更
- 担当していた介護支援専門員が配置転換となり、新しい介護支援専門員が担当することになる。新しい担当者は前任より引継ぎ業務を行いに利用者と面識があり、これまで通りのケアプランを継続するため、軽微な変更として取り扱う。
- 利用者の希望による変更
- 利用者からの希望により、担当の介護支援専門員を変更することになりる。新しい担当者は利用者のニーズを理解しており、ケアプランの目標やサービス内容には変更を伴わないため、軽微な変更とする。
ケアプランの軽微な変更の内容について（サービス担当者会議）
| ケアプランの軽微な変更の内容について（サービス担当者会議） | 基準の解釈通知のとおり、｢軽微な変更｣に該当するものであれば､例えばサービス担当者会議の開催など､必ずしも実施しなければならないものではない。 しかしながら､例えば､ケアマネジャーがサービス事業所へ周知したほうが良いと判断されるような場合などについて､サービス担当者会議を開催することを制限するものではなく､その開催にあたっては､基準の解釈通知に定めているように､やむを得ない理由がある場合として照会等により意見を求めることが想定される。 |
| サービス利用回数の増減によるサービス担当 者会議の必要性 | 単なるサービス利用回数の増減(同一事業所における週1回程度のサービス利用回数の増減など)については､｢軽微な変更｣に該当する場合もあるものと考えられ､サービス担当者会議の開催など､必ずしも実施しなければならないものではない。 しかしながら､例えば､ケアマネジャーがサービス事業所へ周知した方が良いと判断されるような場合などについて､サービス担当者会議を開催することを制限するものではなく､その開催にあたっては､基準の解釈通知に定めているように､やむを得ない理由がある場合として照会等により意見を求めることが想定される。 |
| ケアプランの軽微な変更に関するサービス担当者会議の全事業所招集の必要性 | ケアプランの｢軽微な変更｣に該当するものであれば､サービス担当者会議の開催など､必ずしも実施しなければならないものではない ただし､サービス担当者会議を開催する必要がある場合には､必ずしもケアプランに関わるすべての事業所を招集する必要はなく､基準の解釈通知に定めているように､やむを得ない理由がある場合として照会等により意見を求めることが想定される。 |
| ｢利用者の状態に大きな変化が見られない｣の 取扱い | ｢利用者の状態に大きな変化が見られない｣の取扱いについては､まずはモニタリングを踏まえ､サービス事業者間(担当者間)の合意が前提である。 その上で具体的には､｢介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について｣(平成11年11月12日老企第29号)の｢課題分析標準項目(別添)｣等のうち､例えば、 ・｢健康状態(既往歴､主傷病､病状､痛み等)｣ ・｢ＡＤＬ(寝返り､起き上がり､移乗､歩行､着衣､入浴､排泄等)｣ ・｢IADL(調理､掃除､買い物､金銭管理､服薬状況等)｣ ・｢日常の意思決定を行うための認知能力の程度｣ ・｢意思の伝達､視力､聴力等のコミュニケーション｣ ・｢社会との関わり(社会的活動への参加意欲､社会との関わりの変化､喪失感や孤独感等)｣ ・｢排尿･排便(失禁の状況､排尿排泄後の後始末､コントロール方法､頻度など)｣ ・｢褥瘡･皮膚の問題(褥瘡の程度､皮膚の清潔状況等)｣ ・｢口腔衛生(歯･口腔内の状態や口腔衛生)｣ ・｢食事摂取(栄養､食事回数､水分量等)｣ ・｢行動･心理症状(ＢＰＳＤ)(妄想､誤認､幻覚､抑うつ､不眠､不安､攻撃的行動､不穏､焦燥､性的脱抑制､収集癖､叫声､泣き叫ぶ､無気力等)｣ 等を総合的に勘案し､判断すべきものである。 |
出典：Vol.９５９ 令和３年３月３１日 厚 生 労 働 省 老 健 局 より
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