ケアプランのニーズ・短期目標・長期目標についての文例

移乗・移動（歩行等）動作について
排泄関連について
リハビリ関係について
脳梗塞後遺症関係について
生活習慣病関係について
食事関係について
水分摂取関係について
誤嚥・咀嚼・口腔ケアについて
栄養管理について
経管栄養管理について
生活支援（掃除）関連について
入浴支援について
介護負担軽減について
社会的交流・意欲向上関係について

移乗・移動（歩行等）動作について

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
転倒のリスクを減少させ、安全に日常生活を送りたい。	自宅での転倒の回数を軽減させる	自宅内の環境整備を行い転倒防止を図る。
安全な生活環境を整備し、転倒を防ぎたい。	家の中の危険箇所を特定し、改善策を実施する。	現在の歩行能力を維持する。
起居動作を安全に行いたい。	起居動作のスムーズさと安全性を向上させる。	起居動作のための筋力トレーニングを取り入れる。
自宅内で自由に移動（歩行）できるようになりたい。	自宅内での移動をスムーズかつ安全に行えるようにする。	家具の配置を見直し、移動しやすい環境を作る。
ベッドからの起き上がりや立ち上がりを、他者の助けを借りずに行いたい。	独立してベッドからの起き上がりを行えるようにする。	起き上がりのための筋力トレーニングを開始する。
外出する際に、歩行が安全に行えるようになりたい。	外出時の歩行安全性を向上させる。	歩行器や杖の使用方法を学ぶ。
膝や腰に痛みがあるものの、安全に歩行できるようになりたい。	膝や腰の痛みを軽減する。	痛みの原因を特定し、適切な治療を受ける。
日常の家事や趣味を安全に続けたい。	週に〇回以上の家事や趣味の活動を自分で行う。	趣味活動を継続して行う。
杖を使用しても、安全に歩行できるようになりたい。	杖を使用しても安定した歩行を維持する。	専門職から正しい杖の使い方・安全な歩行の仕方の指導を受ける。
階段の昇降を安全に行いたい。	階段の昇降を自分で行えるようにする。	階段の手すりを利用して、段差を乗り越える練習をする。
車椅子を使用しても、外出ができるようになりたい。	車椅子を使って外出し、公園やショッピングモールなどで過ごす。	車椅子の操作方法を学ぶ。
ベッドから車椅子への移乗をスムーズに行いたい。	ベッドから車椅子への移乗を自分で行えるようにする。	移乗のためのトレーニングを開始する。
トイレの使用を安全に行いたい。	トイレの使用を自分で行えるようにする。	トイレの近くに手すりを設置し、安定した姿勢で座る練習をする。
バスや電車などの公共交通機関を利用したい。	公共交通機関を利用して外出する。	駅やバス停の近くでの歩行訓練を行う。
車椅子での外出時に、段差や障害物を乗り越えたい。	車椅子での外出をスムーズに行えるようにする。	車椅子の操作技術を向上させる。
ベッドから椅子への移乗を独立して行いたい。	ベッドから椅子への移乗を自分で行えるようにする。	移乗のための筋力トレーニングを週2回以上行う。
歩行器を使用しても、外出ができるようになりたい。	歩行器を使って外出し、公園や近所を散歩する。	歩行器の使い方を習得する。
自宅内での移動をスムーズに行いたい。	自宅内での移動を安全かつ効率的に行えるようにする。	家具の配置を見直し、移動しやすい環境を整える。
外出時に杖を使って歩行したい。	杖を使って外出し、近所を散歩する。	杖の使い方を習得する。

排泄関連について

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
トイレで排尿・排便が行えるようになりたい	安定した排泄が行え、トイレでの転倒が起きない	定時のトイレ誘導や声かけ、移乗介助、排泄動作の見守りを受けて、トイレで排泄できるようにする
オムツ（排泄全介助）に頼らない生活がしたい	清潔な環境で生活する	定期的なオムツ交換により、不衛生にならないようにする
便秘を解消して、快適な毎日を送りたい	便秘を解消して、健康的な毎日を過ごす	食物繊維の多い食材を摂り、運動習慣を身に付けて便秘を改善させる
おむつ交換の頻度を減らしたい	おむつ交換の頻度を減らし、快適な生活を送る	おむつ交換のタイミングを見極め、必要な時に行う
トイレでの排泄をスムーズに行いたい	トイレでスムーズに排泄できる	トイレの利用方法を習得し、排泄時のストレスを軽減する
トイレでの排泄を失敗せずに行いたい	トイレで失敗せずに排泄できる	トイレの利用タイミングを把握し、失敗を防ぐ
トイレでの排泄を快適に行いたい	トイレで快適に排泄できる	トイレの環境を整え、快適な排泄をサポートする
トイレでの排泄を自分で行いたい	トイレで自立して排泄できる	トイレに手すりを設置し排泄時の姿勢を安定させる
おむつを使わずに排泄を行いたい	トイレでの排泄が失敗せずにできる	おむつの使用を減らし、トイレでの排泄を促進する
ポータブルトイレを活用し排泄を失敗せずに行いたい	オムツを使わずに排泄できる	ポータブルトイレを活用しトイレを行うことができる。
排泄を快適に行いたい	本人のタイミングで排泄が効率的に行える。	トイレでの排泄のタイミングや姿勢を適切に理解し、失敗を防ぐ
トイレでの排泄を効率的に行いたい	トイレでの排泄がプライバシーを尊重して行える	トイレの環境を整え、排泄時の不快感を軽減する
排泄時プライバシーを保ちたい	トイレでの排泄が臭いを気にせずに行える	トイレへの移動や衛生用具の使用をスムーズにする
便秘からの腹痛や排便時の痛みを緩和したい。	排泄に関するが痛みが緩和する。	内服での排便コントロールを実施していく。
トイレでの排泄を痛みなく行いたい	清潔な環境で排泄が清潔に行える	定期的にトイレ掃除を行い衛生的なトイレで排泄が行える。
トイレでの排泄を清潔に行いたい	トイレまでに行くのが失敗せず、排泄が迅速に行える	トイレまでの動線部の環境整備を行いスムーズに移動が行える。
トイレでの排泄を時間をかけずに行いたい	トイレでの排泄が家族に気兼ねなく行える	トイレットペーパーの適切な使用や手洗いを徹底する
トイレでの排泄を家族に気兼ねなく行いたい	トイレでの排泄が周囲の人に気兼ねなく行える	トイレへの移動や衛生用具の配置を最適化し、時間を節約する
トイレでの排泄を周囲の人に気兼ねなく行いたい	トイレでの排泄を自分で管理できる	トイレの使用タイミングを調整し、家族の負担を軽減する
トイレでの排泄を自分で管理したい	自立して排泄できる	トイレの音や臭いを軽減する方法を探り、他の人に配慮する

リハビリ関係について

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
入院中リハビリをして、しっかり歩けるようになったが、止めてしまうとまた歩けなくなる気がするので、退院してからもリハビリを続けたい。	現在の歩行能力を維持して在宅生活を維持する。	専門職による歩行訓練を受け下肢筋力を維持する。
脳卒中で左半身麻痺の利用者が、日常生活での自立を目指す。	自宅での生活を維持しながら、筋力を向上させる。	月に2回、デイサービスでリハビリを受ける。
転倒のリスクが高い利用者が、安全な歩行を目指す。	利用者が自宅で歩行できるようになる。	週に1回、デイサービスでリハビリを受ける。
歩行能力を回復させたい。	自宅で歩行できるようになる。	専門職によるリハビリを行う。
脳梗塞後遺症があるが、日常生活での自立を目指す。	居室内の移動が安全に行える。	定期的に安全な移動方法を専門職から指導を受ける。
車いす利用者が、外出時に安全に移動できるようになりたい。	利用者が自分で食事を摂ることができるようになる。	週に2回、リハビリ施設で入浴訓練を受ける。
膝の手術を受けた利用者が、歩行能力を回復させたい。	利用者が自分で着替えできるようになる。	着脱が行えるように作業療法のリハビリを受ける。
知人がデイサービスに通っていて、気分転換になりリハビリにもなると言うので是非利用したい。	利用者が自分で入浴できるようになる。	週に3回、リハビリ施設で歩行訓練を受ける。
脳梗塞で右半身麻痺があるが、日常生活での自立を目指す。	自身の力で自宅のトイレをうまく行う。	片麻痺でも自分でズボンの上げ下ろしができるようにリハビリをうける。
退院後もリハビリを続けたい。	現在のADL維持していく。	定期的に通所リハビリを利用していく
リハビリを受けなんとか家での生活が継続してきたい。	利用者が車いすでの外出をスムーズに行えるようになる。	通所リハで歩行訓練を受ける。
リハビリに関連する適切なケアを提供する。	自宅での転倒が軽減する	リハビリプログラムを評価し、適切な運動やトレーニングを実施する。
筋力と運動能力を向上させる。	日常生活動作をより効率的に行えるようにする。	運動プログラムを提供し、筋力トレーニングを開始する。
姿勢とバランスを改善する。	転倒リスクを減らし、安定した姿勢を保てるようにする。	専門職による歩行や姿勢を評価し、適切なプログラムを実施する。
疼痛管理を行う。	疼痛を軽減し、快適な生活をサポートする。	疼痛の程度を評価し、適切な疼痛軽減の支持を受ける
日常生活動作における自立度を向上させる。	自分で食事、入浴、着替えなどの基本的な動作を行えるようにする。	専門職による日常生活動作の自立度を評価し適切なリハビリを実施する。
認知機能を維持または改善する。	認知的な課題に対処できるようにする。	認知機能を評価し、適切な認知リハビリプログラムを実施する。
コミュニケーション能力を向上させる。	利用者が他の人と円滑にコミュニケーションできるようにする。	利用者のコミュニケーションスキルを評価し、適切なトレーニングを提供する。
社会的参加を促進する。	利用者が趣味や興味を持つ活動に参加できるようにする。	利用者の社会的ニーズを評価し、適切な活動プランを立てる。
精神的な不安を軽減するをサポートしてほしい	ストレスや不安を軽減し、心理的な安定を促進する。	利用者の心理的ニーズを評価し、適切なカウンセリングやリラクゼーションプログラムを提供する。
遠方の家族へ本人のリハビリなどの進捗状況を伝えてほしい。	利用者と家族の関係を強化し、共感と理解を促進する。	利用者の家族とのコミュニケーションを図れるように支援する。
薬剤の副作用を最小限にして生活をしていきたい	利用者が正確に薬を服用し、副作用を最小限に抑える。	専門職による医学的な管理と薬剤管理を行い安定して過ごせる。
食事と栄養を管理する。	健康的な食事を行い筋力低下防止を図る。	利用者の食事状況を評価し、適切な食事プランを立てる。
心理的健康をサポートする。	相談できる窓口を作り快適で精神的に安定して過ごせる。	心理的ニーズを評価し、適切なカウンセリングやフォロー支援を行う

脳梗塞後遺症関係について

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
自宅で転倒せずに過ごすことができる。	自宅内での移動が安全に行える。	専門職による歩行訓練や自宅環境整備の指導を受ける
脳梗塞後遺症を進まないように指導を受けたい。	麻痺や拘縮を軽減し、痛みを和らげる。	リハビリテーションを通じて筋力を増強し、痛みの緩和を図る。
嚥下障害が起こらない様にリハビリを継続して予防したい。	嚥下障害を改善し、食事や水分摂取がスムーズに行えるようにする。	食事中の姿勢や飲み込み方を改善し、誤嚥を防止する。
しっかり自分の意思が伝わるように状態を回復させていきたい。	コミュニケーション能力を向上させ、家族や介護者と円滑にコミュニケーションを取れるようにする。	言葉の発音やコミュニケーションスキルを訓練し、コミュニケーションの質を向上させる。
自身の力で送れるように手指の能力を改善できるようにしていきたい。	手指の運動機能を回復させ、日常生活での自立を促進する。	手首や指の可動域を広げ、物をつかむ能力を向上させる。
失語症を改善していきコミュケーションが取れるよにしたい。	脳梗塞後遺症による失語症を改善し、コミュニケーション能力を回復させる。	言葉の理解や発話を訓練し、日常会話ができるようにする。
専門医からの治療を継続して受けていきたい。	脳梗塞後遺症による視覚障害を軽減し、視力を向上させる。	視覚訓練を行い、視野の拡大や視力の安定を図る。
日常生活が問題なく過ごせるように支援してほしい。	脳梗塞後遺症による認知機能の低下を改善し、日常生活での判断力や記憶力を向上させる。	認知リハビリを通じて記憶力や集中力を養い、日常的な課題に対処できるようにする。
脳梗塞からの不安があり、心理的な不安を解消していきたい。	脳梗塞後遺症による感情の不安定さを軽減し、心理的な安定を促進する。	医学的な状態観察と心理面でサポートを行う。
脳梗塞後遺症により排尿障害があるが、トイレでの排尿をスムーズに行いたい。	トイレでの排尿を自立して行えるようにする。	トイレの近くに手すりを設置し、安全に移動できるようにする.
脳梗塞後遺症により気分が沈んでいるが、心理的な安定を図りたい。	心理的なサポートを受けて、気持ちを前向きに保つ。	心理カウンセリングを受け、ストレスや不安を軽減する.
脳梗塞後遺症により家族も不安やストレスを感じているが、家族のサポートを受けたい。	家族とのコミュニケーションを円滑にし、共同でケアを進める。	家族との面談を行い、ケアプランを共有し理解を深める.
脳梗塞後遺症により外出が難しいが、社会的な活動に参加したい。	地域の健康体操に参加する。	車いすの利用方法を学び、外出時の移動をサポートする.
脳梗塞後遺症により高血圧があるが、健康管理をしっかり行いたい。	高血圧をコントロールし、健康的な生活を送る。	血圧の測定と薬の服用を定期的に行う.
脳梗塞後遺症により認知機能が低下しているが、日常生活での判断力や記憶力を向上させたい。	認知機能を維持・向上させ、日常的な課題に対処できるようにする。	記憶力や集中力を養い、認知リハビリを通じて日常生活の質を向上させる。
脳梗塞後遺症により感情の不安定さを感じているが、心理的な安定を図りたい。	心理的なサポートを受けて、感情のコントロールを向上させる。	感情の変化に気を付け、ストレスを軽減する方法を学ぶ。
脳梗塞後遺症により社会的な活動が難しいが、地域の活動に参加したい。	地域の活動に参加できるようになる。	地域のイベントやグループ活動に参加し、社会的なつながりを築る。
脳梗塞後遺症により趣味やレクリエーションが制限されているが、楽しみを見つけたい。	趣味やレクリエーションを通じて心身の健康を保つ。	趣味や興味を探し、楽しみを見つける。
脳梗塞後遺症により睡眠障害があるが、質の良い睡眠をとりたい。	睡眠の質を向上させ、健康的な生活を送る。	睡眠環境を整え、規則的な睡眠時間を確保する。
脳梗塞後遺症により薬を服用しているが、正しく管理したい。	薬の副作用を最小限に抑え、健康を維持する。	薬の飲み忘れを防ぐために薬の管理方法を学ぶ。

生活習慣病関係について

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
運動量の増加を図っていきたい。。	運動量の増加を図り適正な体重を維持する。	利用者のリハビリプログラムを評価し、適切な運動やトレーニングを実施する。
高血圧の管理を行い健康的な過ごして生きた。	血圧管理を行い適正な数値で日常を過ごす。	毎日の血圧測定と薬の遵守を促す。
糖尿病での血糖コントロールを行い状態を維持して生きた。	血糖値を適切に管理する。	食事療法と運動の計画を立てる。
生活習慣病予防の為、肥満の対処を行っていきた。	体重コントロールができ健康的な状態を維持することができる。	運動プログラムを開始し、食事の改善をサポートする。
喫煙の減少をおこない健康を維持して生きた。	禁煙し健康的に過ごすことができる。	禁煙プログラムへの参加を促す。
運動不足の解消し健康的に生活を送っていきたい。	適切な運動を行い日常での活動量を増加させる。	散歩や軽いエクササイズの習慣を作る。
食事改善し健康的に生活を送りたい。	健康的な食事習慣を確立する。	栄養バランスの取れた食事プランを作成する。
アルコールの制限を行い肝臓の数値を適正にしてきたい。	患者がアルコールの摂取を減らす。	アルコール摂取量の記録をつける。
ストレスを軽減していくために楽しみをもって過ごした。	ひきこもることなくストレスを軽減し生活をおくることができる。。	本人の社会的交流の場をもち楽しく過ごせる。
不眠症であり生活習慣を改善し睡眠の質をあげて体調を整えたい。	睡眠を改善し体調良く過ごせる。	看護師による睡眠習慣の評価と改善策の提案。
薬剤管理を行い状態維持を図っていきたい。	処方された薬を適切に服用する。	薬のカレンダーを活用し内服管理を行っていく。
定期的に高コレステロールの管理を行い生活習慣病の予防を図っていく。	コレステロールレベルを正常範囲に保つ。	食事と運動の改善を促す。
肺疾患のケアをおこない状態を維持し在宅生活を送りたい。	肺機能を維持または向上させる。	専門職からの指導を受け呼吸療法の実施していく。
骨粗鬆症の予防を図り骨折予防を図りたい。	定期的に骨密度を測定し骨密度を維持していく。	栄養管理指導を受けカルシウムとビタミンDの摂取を増やす。
心血管疾患の予防をはかり入院せずに在宅生活を維持していきたい。	心臓と血管の健康を促進する。	活動量を上げる機会に参加していく。
睡眠障害の対処を行い昼夜逆転しない生活を送りたい。	規則正しい生活をおくり睡眠の質を向上させる。	不眠改善するように運動や医師の指導を受けていく。
腎臓疾患のケアを実施していきた。	配食弁当の減塩食を食べ、腎機能を改善していく。	水分摂取と塩分制限の食事をとっていく。
糖尿病合併症の予防をはかり在宅生活を維持していきたい。	糖尿病合併症を予防する。	血糖値のモニタリングと機能訓練の指導を行う。
脳卒中リスクの軽減する為に医学的管理をお願いした。	脳卒中のリスクを最小限に抑える。	血圧の管理と運動の指導を行い評価を行っていく。
アルツハイマー病による周辺症状が悪化しないように支援してほしい。	認知機能を維持する。	脳トレーニングと社会的活動の促進。
がん予防を図るため、定期的な通院を行っていきたい。	定期受診し病状の早期発見を行う。	定期的な受診を行い専門職からの健康的な生活習慣の指導をうける。

食事関係について

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
体重の減少がある為、食事の摂取量を増やし健康的に過ごしたい。	定期性な体重を維持できる。	主食、野菜、たんぱく質を含む食事を提供する
食事の偏りがあり、栄養面のバランスがとれるように栄養と嗜好に合わせたメニューを提供する	好きな食材で食事を楽しめる。	本人の好みに合ったメニューを提供する
食事の調理方法の指導を受け在宅生活を維持していきたい。	自分で簡単な料理を作れるようになる	本人と一緒に調理を行い、基本的な調理スキルを身につける
糖尿病がある為、栄養バランスを考慮して食事を行いたい。	必要な栄養素をバランスよく摂取できるようになる	食事の栄養バランスをチェックし、必要な調整を行う
生活にメリハリがつくように食事の食材を選定したい。	旬の食材を使用した食事を行う。	買い物代行を活用し旬の食材を購入する。
独居生活であるが、食事環境を整えたい。	食事を楽しむ環境を整える	食事の場所や雰囲気を工夫する
不規則な生活習慣を改善させていきたい。	規則的な食事時間を守る習慣を身につける	毎日同じ時間に食事を提供する
自身で調理ができない為、食事サポートしてほしい。	食事を自分で摂ることができるようになる。	週に3回、食事のサポートを行う
食事の種類をバリエーション豊かにする	本人にあった食事で食事を楽しめる。	管理栄養士から本人にあったレシピの指導を受ける。
冷蔵庫内の食材の管理をお願いしたい。	衛生管理のできた食材で食事を行うことができる。	冷蔵庫内の食材の管理を行う。
食材の選定をアレルギーに配慮して行う	アレルギー反応を起こさない食事を摂る	アレルギー情報を確認し、食材を選定する
食事の種類を文化的な好みに合わせる	自分の文化的な好みに合った食事を楽しむ	本人の文化的な背景を考慮したメニューを提供する
体重増加があり生活習慣病予防の為、食事の量を調整したい。	適切な食事量を摂る習慣を身につける	毎食、本人の食欲や体調に合わせて食事の量を調整する
食事の質を向上させたい。	栄養バランスの取れた食事を摂る習慣を身につける	食事の栄養価を高めるための調整を行う
食事の時間帯を調整する	最適な食事の時間帯を知る	毎日の食事の時間帯を記録し、最適な時間帯を特定する
食事の温度を調整する	好みの温度で食事を摂る習慣を身につける	毎食、食事の温度を患者の好みに合わせて調整する
食事の見た目を工夫する	美味しそうな食事を楽しむ	食事の盛り付けや見た目を工夫する
食事の食材を新鮮なものにする	新鮮な食材を選ぶ習慣を身につける	新鮮な食材を使用したメニューを提供する
食材を柔らかくする	誤嚥をおこさずに食事を行うことができる。	食材を柔らかく調理し提供する
食事の食事のバリエーションを増やす	さまざまな料理を楽しむ習慣を身につける	新しいレシピや食材を導入する

水分摂取関係について

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
水分摂取を適切に管理する。	脱水になることなく生活を送れる。	水分を摂る習慣を身につけさせる。
自分のタイミングで水分補給ができる環境を整備したい。	好みの飲み物を準備して置き、水分を自発的に補給することができる。	買い物代行でお茶を購入し好みの飲み物で飲水することができる。
本人が飲むタイミングを理解する。	適切なタイミングで水分を摂ることができるようになる。	定期的に水分補給を促す。
本人が好みの飲み物を選ぶ能力を持つ。	脱水症状になることなく過ごすことができる。	好みの飲み物を選び水分補給を行うことができる。
本人が飲み物を摂る際の障害を克服する。	飲み物を摂る際の障害を最小限に抑える。	飲み物を摂る際の障害を克服する方法を指導する。
本人が飲み物を忘れないようにする。	定期的に水分を摂る習慣を身につける。	水分摂取を定期的に促す
本人が飲み物を適切な量で摂る。	心不全が悪化せず過ごすことができる。	定期的に水分調整を促し、一日の水分量を的確に守っていく。
本人が飲み物を楽しむことを理解する。	水分摂取を楽しむことができるようになる。	おいしく水分補給できる方法を提案する。
本人が飲み物を安全に摂る。	飲み物を安全に摂る方法を理解する。	飲み物をこぼさない環境を整備する。
本人が飲み物を持ち歩く習慣を身につける。	外出時にも水分を摂る習慣を持つ	週に1回、新しいレシピや食材を導入する
自身で水分補給や食事などを行える環境ですごしたい。	負荷なく日常生活での動作が行える。	日常動作がを行いやすい環境整備を行う。
衛生管理ができた環境で食事や水分補給を自分で行いたい。	ベッド周辺を汚すことなく水分補給や食事が行える。	福祉用具や自助具を活用し自身で水分補給を行う。
本人が飲み物を摂る際の環境を整える。	さまざまな飲み物を楽しむことができるようになる。	安全に飲み物を摂る場所を整備する
本人が飲み物を共有する機会を持つ。	快適な環境で飲み物を摂ることができるようになる。	飲み物を共有する楽しみ方を伝える。

誤嚥・咀嚼・口腔ケアについて

口の中を気にすることなく、親しい友人と楽しくコミュニケーションしたい。	口腔内を清潔に保ち、健康的な日常生活を送る。	安心しておいしい食事を摂ることができる。
食事中にむせることが多く、安心して食事を食べられるようになりたい。	歯周病や虫歯を予防し、口腔内の健康を維持する。	正しい歯磨き習慣を身に付け、口腔マッサージを実施する。
口腔内を清潔に保って、歯周病と虫歯を予防し、いつまでもおいしく食事を食べたい。	むせることなく自分のペースで食事することができる	食事形態および調理方法の助言を受け、食事中の見守りと声かけを行う。
食事中にムセが強い為、誤嚥性肺炎を予防したい。	食事後、口腔ケアを行い誤嚥性肺炎する。	口腔ケア体操を行い誤嚥予防を図る。
口からしっかりとおいしい食事を食べて元気に過ごしたい。	自身の歯で普通食を食べることができる。	本人にあった食事形態で食事提供を行う。
歯科治療を受けることなく、口腔内の健康を保ちたい。	口腔内を清潔に保って、歯周病と虫歯を予防し、いつまでもおいしく食事を食べたい。	義歯の調整を行い、歯科受診による口腔内の確認と義歯の調整を実施する。
歯のトラブルがないように訪問歯科を利用し口腔ケアを受けていきたい。	口腔トラブルなく美味しく食事が行える。	正しい歯磨きの指導を受け、定期的な歯科受診を行う。

栄養管理について

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
独居生活であるが、栄養が偏らない様に食生活を整えたい。	毎日の食事で必要な栄養素を摂取する習慣を身につける。	管理栄養士による指導を受け調理方法や栄養指導を受ける。
経管栄養から経口摂取の移行となり、食事形態の調整を教えてほしい。	食事に関する不安や疑問を解消し、適切な食事選択を行う。	管理栄養士との相談を通じて、食事プランを立てる。
経口移行の支援をお願いしたい。	経管栄養から経口摂取に切り替え、自分で食事を摂る能力を向上させる。	食事の際に家族や介護者のサポートを受けながら、食事を楽しむ。
経口維持の支援をお願いしたい。	経口摂取を継続し、食事を通じて社会的な交流を楽しむ。	食事の際に必要な支援・助言を受けながら、自分で食事を摂る。
食事の摂取量増加を図っていきたい。	適切な指導を受け栄養を摂取するために食事量を増やしていく。	食事の回数や量のチェックを行い評価を行っていく。
食事の調理・提供支援を受けていきたい。	自分で食事を調理できるスキルを向上させる。	家族や介護者の協力を得て、食事の準備や提供を行う。
食事の調理方法の選択	食事の調理方法を理解し、自分で選択できるようになる。	簡単な調理方法を試してみる。
自身の食事嗜好にあった食事を行いたい。	食事を楽しむことを促進し、食欲を向上させる。	好みの食材や料理を選択し食事量を維持していく。
体重の減少があり、適切な食事量と栄養が取れるようになりたい。	バランスの取れた食事を摂る習慣を身につける。	栄養士監修の食事を取り野菜、果物、たんぱく質源などの食材を毎日の食事に取り入れる。
独居生活となり自分で調理を行って生活をしていきたい。	基本的な調理技術を習得し、自分で食事を調理できるようになる。	訪問介護の職員と共に簡単な料理のレシピを試してみる。
食事の時間管理	食事を規則的に摂る習慣を身につけ、健康的な生活リズムを維持する。	毎日の食事時間を設定し、守る。
食事の嚥下改善	嚥下機能を向上させ、食事を安全に摂取できるようにする。	嚥下訓練を受けて、食事中の窒息リスクを軽減する。
食事の食材保存方法の指導	食材の鮮度を保ち、食中毒リスクを軽減する。	食材の適切な保存方法を教え、家庭で実践する。
食事の食事環境の改善	食事を楽しむための快適な環境を整える。	食事の場所や食器の選択を改善し、食事の満足度を高める。
食事の栄養教育	栄養に関する知識を深め、健康的な食事選択を行う。	栄養学に基づいた食事のポイントを学ぶ。
食事の食欲増進	食欲を向上させ、食事を楽しむ。	食事の際に好みの食材や料理を選択する。

経管栄養管理について

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
経管栄養の必要性	栄養管理が適切に行え状態を維持することができる。	経管栄養の方法を指導し、適切に管理できるようにする。
経管栄養の安全性確保	経管栄養の合併症を最小限に抑える。	経管栄養のチューブの適切な位置と清潔さを確認する。
経管栄養の適切な栄養摂取	患者が必要な栄養素を摂取できるようにする。	経管栄養の流量と成分を調整し、栄養バランスを達成する。
経管栄養の遵守	患者が経管栄養を継続的に受け体調を維持できる。	経管栄養のスケジュールを守り、欠食を防ぐ。
経管栄養の適切なチューブケア	経管栄養チューブの清潔さと適切な管理を確保する。	経管栄養チューブの定期的な洗浄と点検を実施する。
経管栄養の適切な栄養評価	患者の栄養状態を定期的に評価し、必要に応じて調整する。	栄養評価ツールを使用して、栄養状態を適切に評価する。
経管栄養の家族教育	患者の家族が経管栄養の管理とケアを理解し、家族のみで管理できるようになる。	家族に経管栄養の手順と注意事項を説明し適切な経管栄養管理が行える。
経管栄養の記録とモニタリング	経管栄養の摂取量と合併症を記録し、トラッキングする。	経管栄養の摂取量と体重の変化を毎日記録する。
経管栄養の食事計画の調整	患者の食事計画を経管栄養に適したものに調整する。	経管栄養の成分を検討し、必要な栄養素を提供する食事を計画する。
経管栄養の副作用管理	経管栄養による副作用を最小限に抑える。	吐き気、嘔吐、下痢などの副作用をモニタリングし、適切に対処する。
経管栄養の患者とのコミュニケーション	患者との信頼関係を築き、経管栄養に対する理解を深める。	経管栄養に関する教育とアドバイスを提供し、患者の質問に応える。
経管栄養のチーム協力	医師、看護師、栄養士などのチームと連携し、総合的なケアを提供する。	チームミーティングに参加し、経管栄養に関する情報を共有する。
経管栄養の食事摂取の適切なタイミング	利用者が経管栄養を適切なタイミングで摂取できるようにする。	経管栄養のスケジュールを患者の日常生活に合わせて調整する。
経管栄養の栄養教育	患者が経管栄養に関する知識を深め、自己管理できるようにする。	経管栄養の目的、方法、リスク、および注意事項について患者に説明する。
経管栄養の合併症予防	経管栄養による合併症（例：感染、詰まり、脱落）を予防する。	経管栄養のチューブの適切な管理と清潔さを確保する。
経管栄養の患者の意向尊重	利用者の意向を尊重し、経管栄養の選択肢を共有する。	患者とのコミュニケーションを通じて、経管栄養に対する意見を理解する。
経管栄養の食事の個別化	利用者の好み、アレルギー、制限事項を考慮した経管栄養の食事プランを作成する。	利用者との面談を通じて、食事の好みや制限事項を把握する。
経管栄養の栄養教育の提供	利用者と家族が経管栄養に関する知識を深め、自己管理できるようにする。	経管栄養の目的、リスク、管理方法、および注意事項について教育する。
経管栄養の適切なチューブ選択と配置	利用者に適した経管栄養チューブを選択し、適切に配置する。	チューブのサイズ、材質、配置方法について患者と医療チームと協議する。
経管栄養の合併症管理	経管栄養による合併症（例：感染、詰まり、脱落）を適切に管理する。	合併症の早期警告サインをモニタリングし、適切な対応を行う。

生活支援（掃除）関連について

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
自宅の環境整備を行い清潔な空間で生活をおくりたい。	清潔な環境の中で快適に生活したい。	定期的に居室の清掃・環境整備を行う
自分のペースで在宅生活を維持していきた。	衛生的な環境の中で生活したい。	手伝ってもらいながら、自宅の掃除を行いたい。
家事全般が難しが、支援を受けながら自分の力で生活をしていきたい。	安心して生活できる環境を整備し自分でできることを増やしていく。	出来ない部分（買い物、掃除）の支援を受け生活を維持する。
腰痛や筋力低下により、家事全般にわたって支援をお願いしたい。	安心して生活をおくることができる。	自宅内の清掃を実施し清潔な環境で生活を送る。
清潔な環境の中で快適に生活したい。	自分で掃除や洗濯ができるようになりたい。	自宅内のできない部分を支援を受けながら掃除を行う。

入浴支援について

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
身体の清潔を保ち快適に生活したい	皮膚疾患なく過ごすことができる。	定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる
身体の清潔を保持し皮膚疾患を予防する	定期的に体を清潔にして爽快感が持てる	通所介護での入浴支援を実施し安全に入浴が行える。
気持ちよく生活したい	皮膚疾患を防ぐことができる	デイサービスでの入浴支援を受け身体保清を図る。
身体がうまく動かず入浴が困難な為、支援をお願いしたい。	残存機能を維持し入浴を行うことができる。	入浴一部介助・洗身洗髪介助を実施し入浴支援を行う
身体の清潔を保ち、皮膚トラブルを予防する	皮膚の健康を維持し、かゆみや発疹を防ぐ	入浴時に適切な洗浄剤を使用して、皮膚を清潔に保つ
身体の清潔を保ち、気分をリフレッシュさせたい	入浴を通じてリラックスし、気分を良くする	訪問介護での入浴支援を実施し安心して入浴ができる。
短期目標: 週に2回以上の入浴を実現する	自宅での快適な生活を送る	定期的な入浴支援を実施し身体保清を図る。
身体の清潔を保ち、体臭を軽減したい	皮膚の乾燥を防ぎ、健康的な肌を保つことができる。	入浴支援を行い乾燥からの痒みの軽減を図る。
自宅で入浴が困難な為、安全な環境で支援を受けたい。	身体の清潔に保ち、皮膚のトラブルを予防する	入浴支援を行い爪や皮膚状態のケアを行う。
安全な環境で入浴支援を行い皮膚の乾燥予防と身体保清を図りたい。	身体保清が図れ搔痒感なく過ごすことができる。	定期的な入浴支援を実施しする。
自分では頭をうまく洗うことができない為、支援をお願いしたい。	頭皮の清潔を保ち、搔痒感なく過ごすことができる。	洗髪の支援を行い頭皮を清潔に保つことができる。

介護負担軽減について

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
車椅子の利用者の日常生活のサポート	介護者の負担軽減を図り移乗介助ができる。	車椅子からベッドへの移動を安全に行えるようにする
認知症患者の認知機能のサポート	認知症患症の周辺症状が悪化しないように過ごせる。	他者と交流を図ることで認知症進行予防を図ることができる。
軽度の身体障害を持つ利用者の運動サポート	自分で歩行できるようになる	歩行練習を行う
終末期の患者の心理的サポート	患者が穏やかで快適な最期を迎えることをサポートする	本人と家族に寄り添い、感情的なサポートを提供する
軽度の認知障害を持つ利用者の日常生活のサポート	食事を摂ることができるようになる	食事の手順を教える
軽度の身体障害を持つ利用者の入浴サポート	自分で入浴できるようになる	浴槽から出る際の安全な方法を学ぶ
終末期の患者の痛みの管理	痛みを最小限に抑える	本人の痛みレベルを評価し、適切な緩和策を提供する
認知症患者の家族のサポート	家族が認知症の進行に伴うストレスを軽減できるようにする	家族とコミュニケーションを取り、情報提供や感情的なサポートを行う
車椅子の利用者の社会的交流のサポート	地域の活動に参加できるようにする	地域のイベントやクラブに案内する
軽度の認知障害を持つ利用者の認知機能のサポート	自分で洗濯を行えるようになる	洗濯の手順を教える
軽度の身体障害を持つ利用者の食事サポート	自分で食事を摂ることができるようになる	食事の準備と食事の手順を教える
認知症患者の日常動作のサポート	認知症患者が自分で服を着替えることができるようにする	認知症患者に服の着脱の方法を示す
軽度の身体障害を持つ利用者の薬の管理	自分で薬を正しく服用できるようにする	薬の飲み方とタイミングを教える
終末期の患者の家族の心理的サポート	家族が患者の最期に向けて感情的に準備できるようにする	家族と共に感情を共有し、話を聞く
軽度の身体障害を持つ利用者の家庭内の移動サポート	自分で家の中を歩行できるようにする	家の中で歩行する際の安全な方法を学ぶ
口腔トラブルなく健康に過ごせるようにケアを行っていく。	自身で口腔ケアが行え口腔トラブルなく過ごせる。	食後の歯磨きの準備・声掛けを行う。

社会的交流・意欲向上関係について

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標
社会的交流を増やしたい	転倒回数を半分以下に減少させる。	近所のコミュニティセンターでのイベントに参加する。
趣味を楽しみたい	趣味を持ち、週に2回以上時間を割けるようになる。	地域の趣味サークルに参加する。
身体的な健康を維持したい	毎日30分以上の運動を続ける習慣を身につける。	散歩やストレッチを毎日行う。
認知機能を向上させたい	記憶力や集中力を向上させる。	脳トレゲームを週に3回以上プレイする。
自己表現を楽しみたい	趣味の絵画や手芸で自己表現をする。	週に1回以上、アートクラスに通う。
学習意欲を高めたい	新しいスキルや知識を習得するために、週に1回以上の学習時間を確保する。	オンライン講座に登録し、週に2回の学習セッションを受講する。
家族とのコミュニケーションを深めたい	家族との関係を強化し、週に1回以上の電話や面会を実現する。	家族に電話をかけて近況を報告する。
趣味の園芸を楽しみたい	自宅で野菜や花を育てるためのスペースを整える。	園芸用品を購入し、ハーブを育て始める。
文化的な体験を求めたい	美術館や音楽コンサートなどの文化イベントに参加する。	地元の美術館を訪れる。
心身のリラックスを図りたい	週に1回以上のヨガや瞑想を行う習慣を身につける。	ヨガのクラスに参加する。
身体的な健康を促進したい	適切な食事と運動を組み合わせて、健康的な体重を維持する。	軽いエクササイズを行う。
家族との絆を深めたい	家族との信頼と理解を築き、感情的なつながりを強化する。	家族との食事を共にする。
趣味の音楽を楽しみたい	楽器を演奏できるようになり、音楽の楽しさを再発見する。	音楽レッスンを受ける。
知的好奇心を満たしたい	新しい本や記事を読む習慣を身につける。	今月中に1冊の新しい本を読む。
自己肯定感を高めたい	自分の強みと成功を認識し、自信を持つ。	自分の過去の成果を振り返る。
環境への貢献をしたい	環境保護活動に参加し、地域の美化やリサイクルに貢献する。	ごみ拾いボランティアに参加する。
孫との関係を深めたい	孫との信頼と愛情を築き、一緒に楽しい時間を過ごす。	今週末に孫と遊ぶ予定を立てる。
身体的なリラックスを求めたい	ストレスを軽減し、リラックスできる方法を見つける。	週に1回以上の入浴やアロマセラピーを試す。
社会的なつながりを持ちたい	新しい友人を作り、週に1回以上の社交的な活動に参加する。	近所のコミュニティセンターでのイベントに顔を出す。
芸術や文化に触れたい	美術館や演劇、音楽コンサートなどの文化的なイベントに積極的に参加する。	地元のアートギャラリーを訪れる。