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ケアプラン：独居・老々介護についてポイント
独居・老々介護で生活している方のケアプランを作成する際のポイントは、生活の安全性と社会的孤立を防ぐことを重視し、個別のニーズに応じた支援を提供することです。
1. 安全対策
- 転倒防止: 家の中での転倒リスクを減らすため、手すりの設置やバリアフリーの工夫を行います。
- 緊急時対応: 緊急時に備え、緊急通報システムの導入や近隣住民や家族との連絡方法を確認します。
2. 生活支援
- 日常生活のサポート: 買い物、掃除、洗濯などの家事支援を提供します。ホームヘルパーの利用も検討します。
- 食事の支援: 栄養バランスの取れた食事を提供するため、配食サービスの利用や料理教室の参加を支援します。
3. 健康管理
- 定期的な健康チェック: 訪問看護師や医療機関との連携により、定期的な健康チェックを実施します。
- 服薬管理: 薬の飲み忘れや誤飲を防ぐため、薬の管理方法を確認し、必要に応じて支援を行います。
4. 社会的孤立防止
- 交流の促進: 地域のコミュニティ活動やデイサービスの利用を促進し、社会的なつながりを持つ機会を提供します。
- 見守り支援: 定期的な訪問や電話での見守りを行い、孤立感を軽減します。
5. 精神的サポート
- 心理的支援: カウンセリングや心理支援を提供し、精神的な健康をサポートします。
- 趣味や活動の支援: 趣味や興味のある活動への参加を支援し、生活の質を向上させます。
6. 介護者のサポート
- 家族や介護者への支援: 家族や介護者がいる場合、彼らへの支援や情報提供も行います。
ケアプラン２表（文例）：老々介護・独居
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 自力では困難な家事動作を手伝ってもらい独居生活を安全に送りたい。 | 安全な在宅生活が継続できる。 | 家事動作で発生する身体的負担や事故を防止する。 | ①訪問介護による買い物援助。②訪問介護による調理の下ごしらえ。 |
| 主介護者の入院や体調の悪化で独居となり在宅介護が困難。ロングショートを利用し安心、安全な日常生活を送り家族の介護負担を軽減する。 | 家族の介護負担が軽減できて安全に過ごせる。 | 日常生活に必要な支援を受け、転倒事故等なく安全に過ごせる。 | ロングショートを利用し安全確保、日常生活に必要な支援を受ける・移動介助。・排せつ一部介助。・食事の提供。見守り・入浴一部介助。・更衣介助。・夜間見守り。 |
| 夫婦ともに高齢であるが、生活面での支援を受けながら住み慣れた家で暮らしたい。 | 生活支援を受ける事で安心した生活を送る事ができる | 清潔な居住環境が維持できる。 | ・室内の掃除、洗濯を行う。・体調確認声かけ、安否確認、服薬の促し |
| 料理などが自分たちで準備できない状況となり、食事がとれるように考えていきたい。 | バランスよく食事をとることができ、体調を整えることができる。 | 配食サービスを受けて、食事をとることができる。 | ・お弁当の宅配 |
| 体調の安定を図り、元気で独居生活を継続したい。 | 体調安定し、元気に過ごす事ができる。 | 服薬を忘れず行い、血圧が安定する | ・服薬の促し、確認を行う。 |
| 昼間独居時に転倒や事故なく本人・家族とも安心して在宅生活を送りたい。 | 良好な体調を維持しながら適正体重を維持する。 | 自主トレーニングメニューの内容を実践できる。 | ①身体状態・体調・用事に応じて安全に移動するため、車いす・歩行器・四点杖を活用する。②通所等外出時に玄関上がり框の昇降が行えるよう手寸りを活用する。 |
| 独居で認知症もあり自身で病院受診を行うことが出来ない。訪問診療を活用して体調を維持したい。 | 受診・往診により定期的に医学的管理を行う。 | ・定期的に医学的管理を受ける。・体調について相談をする。 | ・バイタルチェック、体調の観察・内服、症状の医学的管理・必要時の検査 |
| 独居で認知症があり、薬の管理や体調管理に不安がある。しっかりと内服できるようにしていきたい。 | 訪問看護を受ける事で体調管理ができ、自宅での独居生活を継続できる | 定期的な訪問看護を受け入れる事ができ、服薬ができる。体調のチェックを受け、アドバイスを受ける事ができる。 | 訪問看護による体調管理を行う。・一般状態の観察・服薬確認（カレンダーヘの配薬）・血圧測定・服薬の促し、確認 |
| 調理や栄養バランスを考えきたことがない。体調を維持できるようにサービスを受けていきたい。 | 食事の提供を受け、栄養のバランスがとれ、体調を崩さず生活できる。 | 定期的なお弁当の提供、ヘルパーの利用を受け入れる事ができる。 | ・昼食の配膳、食事の促し、声かけ・服薬の声かけ・体調確認・必要時買い物・お弁当の提供 |
| 独居で物忘れがある。一人暮らしでも不安のないように、デイサービスを利用し、安全に外出や運動が行なえるようにしたい | 心身機能低下を防止し、体力が維持できる。 | 意欲的に運動に取り組め、上下肢機能が維持できる。 | ・トレーニングマシーンによる運動量の確保。筋力低下の防止。・集団での体操に参加＊個別機能訓練加算専門職によるリハビリを実施しADL維持を図る。リハビリマネジメント加算 |
| 独居で物忘れかおる。一人暮らしでも不安のないように、デイサービスを利用し、安全に外出や運動が行なえるようにしたい | 定期的な外出ができ、生活リズムが整う事で、心身の活性化を図ることができる。 | 運動や他者との交流が定期的に行なえ、刺激のある生活を送る事ができる。 | ・送迎援助を行い、安全に外出できる機会を確保する。・スタッフの橋渡しにより他者との交流やレクリエーションの参加・意欲的に過ごせるような声かけ・リハビリヘの導入。・服薬（貼り薬）・飲み薬の確認。 |
| 独居生活が継続できる。 | 制度を利用して適切な生活が継続できる。 | 支払や金銭管理、制度申請が適切に行える。 | 権利擁護事業を活用し支払いや制度申請などを適切に行う |
| 独居生活でも安全に生活したい。 | 転倒せずに自分で買い物が行える。 | 外出することができるようにリハビリを受ける。 | 外出時の転倒事故などを防止する。 |
| 日中独居であるためデイサービスの利用で他者との交流を図り活気ある生活を送る事で疾患の悪化も防ぎたい。 | 必要時スムーズにサービスを利用できる。 | 状態や状況に合わせ相談でき不安を軽減する事ができる。 | 本人の状態や支援体制の状況に合わせて介護保険サービスがスムーズに利用できるようにします。 |
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